全科醫(yī)師對(duì)醫(yī)保激勵(lì)制度反應(yīng)很靈敏

  中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 孟 偉
  國(guó)務(wù)院去年決定啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，提出要整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，有條件的地區(qū)還可逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。這為充分發(fā)揮社區(qū)平臺(tái)作用，保障參保人員基本醫(yī)療提供了良好契機(jī)，同時(shí)，也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)提出了新要求。
    醫(yī)保社區(qū)服務(wù)  依托兩大平臺(tái)
    從目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)體系的實(shí)際架構(gòu)看，在街道社區(qū)一級(jí)更多的是體現(xiàn)服務(wù)的理念。醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)服務(wù)所依托的基礎(chǔ)是兩大平臺(tái)，一是社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)，主要是街道勞動(dòng)保障事務(wù)所和社區(qū)勞動(dòng)保障工作站。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生工作站。
    在試點(diǎn)過(guò)程中，有不少地方的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)，將參保居民享受門(mén)診特殊病種待遇資格以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的申請(qǐng)手續(xù)，放在了社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作平臺(tái)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。廣大參保人員可按較低的起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例和優(yōu)惠的服務(wù)價(jià)格，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站享受到基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保的結(jié)算服務(wù)，主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在參保人員利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后，提供與參保人員的即時(shí)結(jié)算服務(wù)。有的地方還由街道社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)為參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用定期或零星報(bào)銷(xiāo)。
    現(xiàn)有政策僅局限在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠的層面
    自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，在醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策銜接方面，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)通過(guò)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍,將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍,適當(dāng)降低參保人員社區(qū)就醫(yī)自付比例等政策措施，引導(dǎo)參保人員利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。一些地方還探索建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度。這些既方便了參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，減輕了參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)和社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但是，這些政策和做法總體上還局限在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠的層面。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在蓬勃發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在快速推進(jìn)，但兩者在其結(jié)合點(diǎn)上的機(jī)制探索還有待進(jìn)一步深化。
    從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，近些年來(lái)的改革明顯體現(xiàn)出資金跟著患者走的思路，即鼓勵(lì)和尊重患者選擇，并由政府為患者的選擇買(mǎi)單。在購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的過(guò)程中，初級(jí)衛(wèi)生保健支付制度對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者的導(dǎo)向作用很大，全科服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師對(duì)于支付制度的激勵(lì)設(shè)計(jì)反應(yīng)靈敏。因此，下一步的探索應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)通過(guò)合理的補(bǔ)償機(jī)制，特別是對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)機(jī)制；建立起費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師的競(jìng)爭(zhēng)；引導(dǎo)社區(qū)資源的合理配置，落實(shí)分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，從而真正建立起基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制和管理體制；提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療權(quán)益。