在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中，村衛(wèi)生室是“網(wǎng)底”。隨著基本藥物制度的推進，村衛(wèi)生室正面臨一個兩難處境：若是實行基本藥物制度，衛(wèi)生室可能無法運轉(zhuǎn)；若是不實行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行的低藥價會對其生存造成影響。而在江蘇省銅山縣采訪時，記者卻發(fā)現(xiàn)，這里的村衛(wèi)生室有著另一番景象。
跨省看病的村民回來了
銅山縣葛王村衛(wèi)生室的外墻上，掛著幾塊牌子，上面的藥品政府指導價、進價和銷售價一目了然。
從2月25日開始，牌子上的進價和銷售價變得一樣。這一天，銅山縣啟動實施基本藥物制度，包括葛王村衛(wèi)生室在內(nèi)的448家村衛(wèi)生室和26家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時開始實施藥品零差率銷售。
“看病的人多了，能用的藥少了。”葛王村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生張世建向記者介紹這幾個月來衛(wèi)生室的變化。
5月21日下午，衛(wèi)生室小院里依然有不少來看病的村民。“上午人更多。”張世建說，自從基本藥物制度啟動，衛(wèi)生室的門診量至少增加了兩成。
增加的門診量多是本村病人的回流。葛王村地處安徽和江蘇的交界處，有6000多名村民。鄰省安徽的村衛(wèi)生室從去年開始實施基本藥物制度，藥品價格比葛王村衛(wèi)生室便宜了一半，許多村民舍近求遠，跨省去看病開藥。“現(xiàn)在呢，”張世建指點著藥價公示的牌子說，“我們的藥價也下降了50%，病人就回來了。”
在衛(wèi)生室藥房的貨架上，只有一些常用藥稀稀拉拉地擺在上面。“原來貨架上都是滿的。”張世建說，“縣里規(guī)定，現(xiàn)在村一級醫(yī)療機構(gòu)只能使用基本藥物，并且只能使用國家公布的307種藥品當中的110種?？纯雌胀ǖ男∶∵€可以，復雜點的情況就轉(zhuǎn)衛(wèi)生院。”
鄉(xiāng)村一體化是堅強后盾
從2010年1月1日開始，江蘇省在首批實施基本藥物制度的23個涉農(nóng)縣（市、區(qū)）2621個村衛(wèi)生室配備使用基本藥物，并實行零差率銷售。
實際上，按照中央醫(yī)改方案的設(shè)計，考慮到農(nóng)村的實際情況，國家基本藥物制度實施的初期，并未將農(nóng)村衛(wèi)生室納入政策實施范疇。在今年的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺指出，在有條件的地區(qū)，村衛(wèi)生室要逐步探索實施基本藥物制度。
擺在村衛(wèi)生室面前最大的問題是，如果遵循基本藥物政策，原來的藥品收入基本歸零，這對于許多鄉(xiāng)村醫(yī)生來說就意味著收入大幅下降，幾乎無法生存。
不過，張世建并不為此擔心，因為附近的漢王鎮(zhèn)衛(wèi)生院是葛王村衛(wèi)生室的直接上級，他的工資都從衛(wèi)生院領(lǐng)。
銅山縣衛(wèi)生局副局長王成金介紹說，銅山從幾年前便開始實行鄉(xiāng)村一體化管理，將村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)和經(jīng)營均納入衛(wèi)生院管理。衛(wèi)生室的收入上繳至衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院考核后進行再分配，平時鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥也是由衛(wèi)生院統(tǒng)一配送。
“一體化管理為我們在村一級實施基本藥物制度打下了基礎(chǔ)。” 王成金說。在葛王衛(wèi)生室，他打開藥房電腦的系統(tǒng)向記者介紹，按照衛(wèi)生局規(guī)定，村衛(wèi)生室為每位病人看病后，必須將處方輸入電腦，打印出醫(yī)藥費用明細。在新農(nóng)合報銷時，每張?zhí)幏奖仨毰溆羞@樣的機打明細清單。而電腦里安裝的處方登記程序只承認已經(jīng)輸入的藥品品種、規(guī)格、價格和數(shù)量。如果開這些品種之外的藥就無法輸入，更無法打印出明細清單。藥品品種、規(guī)格、價格和數(shù)量的輸入權(quán)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。村衛(wèi)生室如果某種藥品用完或需要增加某個品種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會無償調(diào)撥。
王成金說，信息聯(lián)網(wǎng)的一體化管理規(guī)范了村一級醫(yī)療機構(gòu)的進貨渠道和使用范圍。“村衛(wèi)生室必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進藥，使用規(guī)定的藥物，否則無法登記到系統(tǒng)中去。”
補上差額靠政府
衛(wèi)生室不再依靠賣藥賺錢，收入下降了70%。為了有所補償，張世建所在的衛(wèi)生室提高了醫(yī)療服務(wù)的收費。“掛號費6毛，原來是不收的，現(xiàn)在收了；注射費6元，原來只收2元，現(xiàn)在漲回原價。不過這些都是小錢。”他說，要補上差額，還是得靠政府。
他有些抱怨地說，現(xiàn)在每個月的收入比以前要少幾百元。漢王鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長趙克勝趕忙解釋說，實際上，現(xiàn)在他所拿到的錢只是基本工資，還有40%是作為績效工資，要等到考核后才能發(fā)放。
“可以肯定地說，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入不會比以前降低。” 王成金說，縣里安排每人每年1.5萬元的標準補貼，省里還有一部分補助，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費還有一部分會分給鄉(xiāng)村醫(yī)生。
前段時間，縣里出臺解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障實施意見，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的范疇，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。該縣規(guī)定，凡經(jīng)縣衛(wèi)生局審核批準在縣行政區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）工作且注冊的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可按靈活就業(yè)人員的參保政策參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險，繳費基數(shù)為歷年全省統(tǒng)一公布的標準。截至去年年底，已退休的和5年內(nèi)將退休的鄉(xiāng)村醫(yī)生，不再納入保險范圍。他們退休后，縣財政一年補助219萬元，為每人每月支付養(yǎng)老費用320元。
負債運行埋隱憂
真正讓王成金擔心的是衛(wèi)生院。在漢王鎮(zhèn)衛(wèi)生院，趙克勝坦率地說，實施基本藥物制度之后，藥費下降了50%，門診量比同期增長了25%，但少了藥品收入，總收入下降了13%。
王成金說，為了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行合理補償，銅山在對全縣各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位2007年至2009年的經(jīng)常性收支情況進行翔實核算的基礎(chǔ)上，按照3年遞增幅度的平均值，對實施基本藥物制度后的經(jīng)常性收支差額進行精細測算，并將基本藥物制度補償資金納入2010年財政預算。除省財政補助資金外，差額部分由縣財政安排。
“根據(jù)測算，補償數(shù)額在1億元左右。” 王成金說，這種測算辦法比單純計算藥品零差率的損失要科學，對醫(yī)療機構(gòu)也更有利。
為保障醫(yī)療機構(gòu)的運轉(zhuǎn)，銅山縣依照“三個按月預撥”的資金撥付辦法（財政補助經(jīng)費按月預撥；農(nóng)保資金按月預撥，月底足額結(jié)算；醫(yī)保資金按月預撥，月底足額結(jié)算）僅今年2月，縣財政預撥資金1000萬元，省財政預撥資金1073萬元。
趙克勝說，現(xiàn)在衛(wèi)生院每個月的收入約為110萬元，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占70%，凈收入大約為50萬元，還有25萬元的政府財政補助，而人員工資保障和后勤開支加起來也差不多近70萬元。兩相抵消，衛(wèi)生院的日常運轉(zhuǎn)還是可以維持的。
不過，這些并沒有考慮衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備投入以及因此帶來的債務(wù)。僅漢王鎮(zhèn)衛(wèi)生院。目前的貸款和債務(wù)約有700萬元。而在整個銅山縣，據(jù)估計基層醫(yī)療機構(gòu)的負債約為1億元。取消藥品加成之后，這可能會成為基層醫(yī)療機構(gòu)運行的“定時炸彈”。
“原來有藥品利潤的時候，可以自己慢慢還。”趙克勝說，“現(xiàn)在還是期待政府能夠幫助解決。”
