2010-06-22 來源：沈陽日?qǐng)?bào)
直徑僅有2-4毫米、身價(jià)卻高達(dá)萬元的小小支架，最近遭遇臨床濫用的質(zhì)疑。目前，遼寧正在通過建立相關(guān)規(guī)則，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的心臟介入治療行為。
瘋狂的支架
[遼寧紀(jì)錄：一個(gè)人植入12個(gè)支架]
67歲的吳女士笑稱自己是個(gè)身價(jià)萬貫的“支架人”。從2002年被診斷出患有冠心病以來，她在三次手術(shù)中，先后被植入了10個(gè)支架。
“就按現(xiàn)價(jià)最便宜的國(guó)產(chǎn)藥物支架算，1萬元左右一個(gè)，10個(gè)就是十萬元，算不算身價(jià)萬貫了？”不過，她并不是身價(jià)最“高”的。據(jù)省內(nèi)一位業(yè)內(nèi)人士透露，遼寧的紀(jì)錄是一個(gè)人植入12個(gè)支架，國(guó)內(nèi)紀(jì)錄是14個(gè)。
這種瘋狂還體現(xiàn)在，從上世紀(jì)90年代開始，心臟介入技術(shù)開展，近幾年已呈井噴之勢(shì)。衛(wèi)生部今年首次披露了相關(guān)數(shù)據(jù)：2009年，我國(guó)共實(shí)施心臟介入治療約23萬例，同期上漲了30%。遼寧省去年共實(shí)施了14000余例，排在全國(guó)前六位。
許多從事心血管治療的醫(yī)生們感嘆：現(xiàn)在臨床上，下過五六個(gè)支架的患者很常見。
濫用的爭(zhēng)議
[醫(yī)院里“含金量”較高的項(xiàng)目]
與瘋漲的數(shù)字相伴的，是對(duì)支架是否被濫用的爭(zhēng)議。
“與所有的醫(yī)療技術(shù)一樣，支架肯定存在不該放的放了，就像剖宮產(chǎn)。”李占全，遼寧省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)見證了這項(xiàng)技術(shù)在遼寧的發(fā)展過程。對(duì)于支架被濫用的質(zhì)疑，李占全也分析了其中原因。
首先不能回避的就是逐利。盡管支架的價(jià)格已經(jīng)大幅下降，從十年前3萬多元一個(gè)，到現(xiàn)在國(guó)產(chǎn)藥物支架已經(jīng)降到1萬元左右，裸支架在六七千元左右，但仍然是醫(yī)院“含金量”較高的項(xiàng)目，有很高的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。
其次，很多醫(yī)生對(duì)心臟介入的適應(yīng)癥掌握不好。介入技術(shù)在國(guó)內(nèi)發(fā)展不過十多年時(shí)間，迅速普及的同時(shí)也帶來了技術(shù)的良莠不齊。
不可忽視的是，許多患者也對(duì)支架認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為裝了支架就可保救命了，也助推了支架的過度使用。
不管是哪種原因?qū)е碌臑E用，最終會(huì)直接體現(xiàn)在病人的賬單上。例如，大約有三成病人既可以做外科的搭橋手術(shù)，也可以做內(nèi)科介入支架，但選擇不同，可能導(dǎo)致費(fèi)用相差數(shù)萬元，而且也會(huì)影響到最終的治療效果。如何管理醫(yī)院和醫(yī)生能站在患者一方考慮，給患者最適當(dāng)?shù)闹委?，只靠覺悟是不可能的。
規(guī)則正制定
[正在研究確定一個(gè)支架預(yù)警線]
為了規(guī)范介入診療，省衛(wèi)生廳指定省人民醫(yī)院組建遼寧省心血管病介入診療技術(shù)質(zhì)量控制中心，李占全任主任。
據(jù)他介紹，截至2010年4月，省衛(wèi)生廳共批準(zhǔn)46家省內(nèi)醫(yī)療單位、共計(jì)188名醫(yī)生具有心血管病介入診療資質(zhì)。目前，質(zhì)控工作正在不斷完善中。按照衛(wèi)生部的要求，每做一例介入手術(shù)，都必須通過衛(wèi)生部網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。
如何能盡量杜絕心臟支架的濫用？國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是需要放支架的病人，每人最多只能用3個(gè)，如果超過，一來醫(yī)保部門不給報(bào)銷，二來醫(yī)生還要向?qū)ｉT委員會(huì)陳述理由。
目前，沈陽市醫(yī)保中心對(duì)單次植入支架的數(shù)量沒有限制，報(bào)銷比例為70%，最高限額為9000元，例如患者選擇一個(gè)1萬元的國(guó)產(chǎn)支架，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷7000元，患者需自付3000元；如果選擇2萬元一個(gè)的進(jìn)口支架，患者則需自付5000元。
“我們也正在研究確定一個(gè)預(yù)警線，比如如果一次植入支架超過4個(gè)，就要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，是否存在不當(dāng)使用的情況。”此外，還要對(duì)病人在接受介入手術(shù)后的死亡率、并發(fā)癥等進(jìn)行考核，不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生將被“停牌”。
讓該做的能做
[為急性心?；颊咛峁┑木让W(wǎng)絡(luò)尚未形成]
在李占全看來，目前比“不該做的做了”問題更大的是，最該做的沒有做。
例如對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛病人，做不做介入皆可，遠(yuǎn)期死亡率沒有大的區(qū)別，但可以緩解病人癥狀，改善生活質(zhì)量，做了很多，占比很大，也無可厚非。但是，ST段抬高心肌梗死是心臟介入治療的第一大適應(yīng)癥，得到治療的病人只占介入病例總數(shù)的10％，這就有問題了。
分析其中原因，近年來隨著醫(yī)保、新農(nóng)合的普及，使得許多以前下不起支架的病人重返醫(yī)院，病人急劇增多，介入治療需求強(qiáng)勁。但是一個(gè)為城鄉(xiāng)急性心?；颊咛峁┑木让W(wǎng)絡(luò)尚未形成，導(dǎo)致了最需要通過介入手術(shù)救命的病人沒有進(jìn)入治療體系中來。
“我們也正在提出方案，建設(shè)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，患者可以先到縣級(jí)醫(yī)院溶栓，再到就近的市級(jí)醫(yī)院下支架，如果病癥復(fù)雜再到省級(jí)醫(yī)院診治。”
本報(bào)主任記者 葉青 見習(xí)記者 魏宇佳
