徐州市人民政府令
第122號
《徐州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理和舉報獎勵辦法》已于2010年5月29日經(jīng)市人民政府第三十二次常務會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2010年7月1日起施行。
市長 張敬華
二〇一〇年六月一日
徐州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理
和舉報獎勵辦法
第一條 為了保證基本醫(yī)療保險基金的安全，維護參保人員的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)對違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定行為的處理和舉報獎勵適用本辦法。
本辦法所稱基本醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
第三條 市、縣(市)基本醫(yī)療保險主管部門負責本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。
衛(wèi)生、財政、物價、食品藥品監(jiān)督、審計等行政管理部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。
基本醫(yī)療保險主管部門可以委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(以下簡稱定點單位)的基本醫(yī)療保險服務情況實施監(jiān)督檢查，對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行調查和處理。
第四條 參加基本醫(yī)療保險的單位(以下簡稱參保單位)有下列行為之一的，追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金，并對參保單位處以五百元以上三萬元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他責任人分別處以五百元以上二千元以下的罰款：
(一)偽造證明、提供虛假證明或者虛報、重報醫(yī)療費的；
(二)故意將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員以新建勞動關系為由參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的；
(三)其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第五條 基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)及其他人員有下列行為之一的，追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金，處以五百元以上二千元以下的罰款：
(一)偽造或者冒用他人的基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)、購藥，或者將基本醫(yī)療保險憑證出借、轉讓給他人就醫(yī)、購藥的；
(二)偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書、票據(jù)等，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(三)與定點單位或者其他人員串通，用以藥易藥、以藥易物或者套取現(xiàn)金等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(四)參保人員超量配藥，明顯超過醫(yī)學常規(guī)治療需求量，且涉及金額較大的；
(五)參保人員喪失享受醫(yī)療保險待遇資格后，其家屬或者相關人員未按規(guī)定通知單位、社區(qū)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，或者提供虛假資格認證材料，以該參保人員名義繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(六)拒不配合監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或者故意毀損醫(yī)療文書等資料的；
(七)其他嚴重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
參保人員違反前款規(guī)定情節(jié)嚴重的，暫停其使用基本醫(yī)療保險卡六個月至一年，改用現(xiàn)金結算相關醫(yī)療醫(yī)藥費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后按規(guī)定報銷。
第六條 定點單位及其工作人員有下列行為之一的，除追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金外，應當按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與其簽訂的協(xié)議規(guī)定處理。情節(jié)嚴重的，處以一萬元以上三萬元以下的罰款，對其法定代表人(主要負責人)和直接責任人分別處以五百元以上二千元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，取消其定點資格，并于兩年內(nèi)不受理其定點資格認定申請：
(一)私自聯(lián)網(wǎng)并申報結算有關醫(yī)療費用的；
(二)知道或者應當知道參保人員持冒用、偽造、變造的基本醫(yī)療保險憑證、處方或者與醫(yī)療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥或者治療的；
(三)采用空刷卡、刷卡后現(xiàn)金退付等手段，套取基本醫(yī)療保險基金或者為個人騙取基本醫(yī)療保險基金提供便利條件的；
(四)偽造門診、住院病歷，弄虛作假，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(五)未查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就診住院、掛名(床)住院；或者將基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍外的費用列入基本醫(yī)療保險基金結付的；
(六)采取以藥易藥、以藥易物等不正當手段套取基本醫(yī)療保險基金的；
(七)提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取基本醫(yī)療保險基金的；
(八)對參保人員治療或者配藥收費價格高于非參保人員，或者刷卡收費價格高于現(xiàn)金結算方式的；
(九)違反《藥品管理法》及相關規(guī)定，出售假冒、偽劣藥品的；
(十) 藥品管理混亂，進銷存帳目與庫存實物嚴重不符的；
(十一)擅自將定點單位承包、出租、轉讓給其他單位或者個人經(jīng)營的；
(十二)為未取得定點的單位提供基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)或刷卡的；
(十三)拒不配合監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或者故意毀損醫(yī)療文書及相關資料的；
(十四)其他嚴重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第七條 非定點單位及其工作人員有下列行為之一的，除追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金外，處以一萬元以上三萬元以下的罰款，對其法定代表人(主要負責人)和直接責任人分別處以五百元以上二千元以下的罰款，并于兩年內(nèi)不受理其定點資格認定申請：
(一)收取參保人員基本醫(yī)療保險證(卡)到定點單位刷卡結付相關費用的；
(二)私自聯(lián)網(wǎng)并申報結算有關醫(yī)療費用的；
(三)冒充定點單位為參保人員提供刷卡服務的；
(四)拒不配合監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或者故意毀損醫(yī)療文書及相關資料的；
(五)其他嚴重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第八條 任何單位和個人騙取基本醫(yī)療保險待遇或者騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由基本醫(yī)療保險主管部門責令其退還騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額一倍以上三倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的， 由基本醫(yī)療保險主管部門責令其限期改正，挽回經(jīng)濟損失，對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予行政處分：
(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費轉入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶和相關基金賬戶的；
(二)擅自減免或者未按規(guī)定程序核銷參保單位和參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費的；
(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇標準或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金支付標準的；
(四)與參保人員或者定點單位串通，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(五)因工作失職或者違反紀律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；
(六)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第十條 基本醫(yī)療保險主管部門和其他有關行政管理部門的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門、監(jiān)察機關依法追究其行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十一條 基本醫(yī)療保險主管部門可以委托具有資質的社會機構對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為實施調查。
第十二條 鼓勵單位和個人對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行舉報。
對舉報屬實且提供的線索未被主管部門掌握，并為查處重大違法行為提供主要線索和證據(jù)的單位或者個人，由基本醫(yī)療保險主管部門按有關規(guī)定給予獎勵，并為其保密。
對舉報人的宣傳、報道，應當征得舉報人的同意。
第十三條 舉報受理的各項具體要求以及獲得舉報獎勵應當具備的條件，按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 獎勵標準為經(jīng)查實舉報內(nèi)容涉及違規(guī)支出追回金額的百分之十至百分之二十，最高不超過五萬元，獎勵標準不足一百元的按一百元獎勵。
舉報內(nèi)容不涉及金額或者無法確定金額，經(jīng)查證屬實的，酌情給予一百元至五百元的獎勵。
第十五條 舉報人應當自獎勵決定書發(fā)出之日起六個月內(nèi)，憑獎勵決定書和本人有效身份證件領取獎勵金；超過六個月未領取的，視為自動放棄。
第十六條 舉報獎勵金的來源：
(一)按照規(guī)定提取的考核獎勵基金；
(二)年終決算后定點單位考核保證金的結余資金；
(三)其他可用于獎勵的資金。
基本醫(yī)療保險主管部門應當會同財政部門建立健全舉報獎勵金的審批、發(fā)放、領取等管理制度。舉報獎勵金應當單獨建帳、單獨管理，應當遵守國家財經(jīng)法規(guī)、財務會計制度和財經(jīng)紀律，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督和檢查。
第十七條 對惡意舉報、編造違規(guī)事實的行為，應當依據(jù)有關規(guī)定追究舉報人的責任。
第十八條 對于違反大病醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌和六級以上殘疾軍人醫(yī)療保障等規(guī)定行為的處理，參照本辦法執(zhí)行。
第十九條 本辦法自2010年7月1日起施行。
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