鄞州的新醫(yī)政策：健康管家入戶 農(nóng)民少生病

       在我國，80%的衛(wèi)生資源集中在人口僅占30%的城市里，而廣大農(nóng)村的醫(yī)療資源相對匱乏。醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均衡，加劇了群眾“看病難、看病貴”。如何破解這一困擾多年的民生難題呢？去年啟動的新醫(yī)改提出，加強基層基礎是方向。

　　近年來，鄞州區(qū)加快農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足農(nóng)村多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，將絕大多數(shù)病人留在基層解決疾患，成就了新醫(yī)改的鄞州樣本。

　　衛(wèi)生部給予鄞州樣本高度評價，認為鄞州的成功經(jīng)驗值得大力推廣。

　　健康管家入戶 農(nóng)民少生病

　　在我國，占病人總數(shù)20%的嚴重疾病與慢性病人群占用了七成多醫(yī)療資源，而人數(shù)眾多的亞健康或小病人群能得到的醫(yī)療服務十分有限。如何打破這一惡性循環(huán)？新醫(yī)改推行城鄉(xiāng)均等化的基本公共衛(wèi)生服務，以減少疾病發(fā)生。

　　由于難在短期內(nèi)見效，各地的公共衛(wèi)生服務常常是“走過場”：轟轟烈烈一陣子，熱熱鬧鬧一會子，過后又恢復老樣子。如何避免走過場呢？鄞州區(qū)以信息化為載體，以項目化為手段，由公共衛(wèi)生專員為農(nóng)村居民提供連續(xù)的健康管理服務。

　　27歲的楊威是姜山鎮(zhèn)甬江社區(qū)衛(wèi)生服務站的公共衛(wèi)生醫(yī)生。說得通俗點，他是該社區(qū)3個自然村1700多個村民的健康管家。按規(guī)定，楊威得為村民提供高血壓、糖尿病、肺結核、傳染病、精神病等疾病的康復管理，健康教育，出院病人回訪，死因調查，兒童免疫，孕產(chǎn)婦訪視等11項服務。“對每一位農(nóng)民從出生到死亡實施全過程的健康管理是我的職責。”楊威說，他給每位農(nóng)民建立了一份詳實的電子健康檔案，對一般人群進行健康教育；對高危人群實施健康干預；對患者開展個體化管理治療，定期入戶隨訪。他的日程排得滿滿的，每月大半時間在走村入戶為農(nóng)民保健中度過。

　　姜山社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任朱綏告訴記者，姜山37個建制村都有一名公共衛(wèi)生醫(yī)生擔當本村農(nóng)民的健康管家。每位公共衛(wèi)生醫(yī)生的工作平臺與中心電腦聯(lián)網(wǎng)，工作數(shù)據(jù)實時共享。為讓健康管理真正落實到每一位農(nóng)民身上，中心制定了長效考核機制，即11個項目每個項目按群眾滿意度、服務數(shù)量與質量綜合評分后按質論價下?lián)軐ｍ椊?jīng)費。對每個項目實行精細化管理。以高血壓防治為例，共有40多項量化指標，高血壓防治知識知曉率、高危重點人群建檔率、建檔合格率、隨訪管理率、規(guī)范管理率和發(fā)現(xiàn)率都有硬杠杠，差一個百分點就扣除相應的項目管理費。

　　如何讓健康管理直擊靶心？鄞州區(qū)通過互聯(lián)網(wǎng)搭建信息平臺，將區(qū)域內(nèi)居民的診療信息與檢查、檢驗結果和各社區(qū)衛(wèi)生服務站的健康檔案相整合。激活后的一份份電子健康檔案為健康管理提供準確、完整與及時的農(nóng)民健康信息。

　　近日，在農(nóng)戶牟阿東家中，楊威將牟老伯的新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡在讀卡器上輕輕一刷，牟老伯的個人健康檔案立刻顯示在筆記本電腦的屏幕上。84歲的牟老伯患高血壓多年卻不肯服藥，今年5月，在入戶隨訪時發(fā)現(xiàn)他血壓高達200／100毫米汞柱并伴有心悸、頭暈癥狀，楊威立即動員其家人將他送到衛(wèi)生服務中心住院治療。牟老伯出院后，楊威根據(jù)檢查數(shù)據(jù)，結合飲食起居隨時調整用藥和行動干預。現(xiàn)在，牟老伯的血壓控制在正常范圍內(nèi)。

　　老伯現(xiàn)在心服口服。“楊醫(yī)生好似長了順風耳，我的情況他一清二楚，而且管得也寬。”一家?guī)卓诔燥?，吃多少飯，每天用油、鹽數(shù)量，蔬菜、水果與蛋白質攝入量，運動與否都屬于他的“管理范圍”。

　　如今，在鄞州區(qū)的集士港、下應、洞橋和姜山鎮(zhèn)共有上百名這樣的健康管家。今年，全區(qū)22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)將推廣健康管家制度。

　　健康管家入戶，農(nóng)民健康意識和慢性病規(guī)范管理率明顯上升。朱綏欣喜地告訴記者，以高血壓為例，轄區(qū)內(nèi)患者血壓總體呈下降趨勢，高血壓患者服藥率由原來的27.4%提高到84.3%，高血壓控制率達67%。每次健康管家下村總有農(nóng)民圍著問這問那，村民經(jīng)常交流各自的慢性病控制心得。而這在幾年前是不可能的。

　　今后鄞州區(qū)的健康管理將從慢性病管理前移至健康危險因素干預，對更大范圍的健康人群通過飲食、運動與生活習慣實施健康管理，從而減少疾病發(fā)生。

　服務站建到村里 小病不出村

　　農(nóng)民看病難，其實難在農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)點不健全，難在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴重不足。過去，鄞州區(qū)同樣存在這一問題。那時，絕大多數(shù)農(nóng)村衛(wèi)生室是鄉(xiāng)村醫(yī)生的天下。這種“名為集體辦醫(yī)，實為個體行醫(yī)，收入個人拿，風險集體擔”的舊格局很難為農(nóng)民提供滿意的醫(yī)療服務。不少農(nóng)民只能輾轉到城里的醫(yī)院看病，耗時費錢。

　　讓農(nóng)民能就近看病并看好病，成為三年前鄞州區(qū)委、區(qū)政府的一號民生工程。

　　三年來，該區(qū)投入6億元對全區(qū)23家社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照高標準進行新一輪遷建和擴建，由各家中心負責區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、慢性病管理和康復等綜合服務。目前22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心面貌煥然一新。

　　服務站建到村里。按照群眾出行15分鐘或每個建制村設置一個站點的要求，設立了278家“小快靈”的社區(qū)衛(wèi)生服務站。每個站點面積均在200平方米以上，功能齊全，群眾不出村就可得到規(guī)范的優(yōu)質醫(yī)療服務。

　　在上張服務站里，記者見到診療室、藥房、輸液室、換藥室、計生指導室一應俱全，還設置了無障礙通道。藥房里的藥品貯備充足，種類與中心一致；輸液室配備空調、軟凳、電視機，設施比大醫(yī)院毫不遜色；診療器具更新?lián)Q代，觀片燈、快速血糖儀、急救設備完備。鄞州衛(wèi)生局醫(yī)政科科長朱宇告訴記者，一半離城區(qū)較遠的站點還配上了心電圖遠程診斷設施，三成多站點開出了心理咨詢室。

　　確保村村都有一名大學生村醫(yī)。三年來鄞州區(qū)招聘的800多名醫(yī)科大中專畢業(yè)生里，有近七成定向到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務站，徹底改變了過去村衛(wèi)生室里正規(guī)醫(yī)師缺乏的局面。一家農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任告訴記者，三年前該中心下屬站點里農(nóng)村社區(qū)醫(yī)務人員50歲至60歲年齡組占大頭，現(xiàn)在30歲至40歲年齡組占了近四成；學歷為本科及本科在讀的人員所占比例由以前的6.56%增加到30.67%；擁有專業(yè)技術職稱的人員比例由之前的不足1／4增加到一半多。

　　大學生村醫(yī)的加盟，快速提升了站點診療水平。38歲的程東英是東光服務站的大學生村醫(yī)。8月26日上午記者采訪時，問診、配藥、輸液，她忙得團團轉，三小時接診20來個病人。雖說與中心只有幾分鐘車程，但農(nóng)民們還是愿意到站里看病，一來圖方便，二來人頭熟。程東英笑稱自己是農(nóng)民的健康守門人，小毛病就地解決，急重癥病人及時轉診。兩周前，一位腹痛病人來到站里要求輸液。細心的程東英通過觸診等進一步檢查，斷定她是急性闌尾炎，立即將她轉到上級醫(yī)院治療。過去，這類疾病往往因誤診被拖延至腹膜炎發(fā)作。

　　在鄞州區(qū)，大學生村醫(yī)參與社區(qū)疾病管理課題研究，職稱晉升通道暢通，因此絕大多數(shù)人樂意扎根農(nóng)村當“民醫(yī)”。今年，程東英和另外兩名大學生村醫(yī)準備申報全科醫(yī)生副高職稱。

　　15分鐘的社區(qū)衛(wèi)生服務圈將基層群眾留在當?shù)亟鉀Q疾患。據(jù)統(tǒng)計，今年1至8月，鄞州區(qū)近八成基層群眾首選社區(qū)醫(yī)療機構看病，初步實現(xiàn)了國家提出的“小病在社區(qū)”的目標。

　　新農(nóng)合筑起一道擋風墻

　　“救護車一響，一頭豬白養(yǎng)”，這曾是我國農(nóng)民就醫(yī)的真實寫照。高昂的醫(yī)藥費讓農(nóng)民群眾“小病拖、大病捱”。同時，農(nóng)村由于缺乏有效的醫(yī)療保障，不少家庭還因病致貧、因病返貧。

　　鄞州區(qū)委、區(qū)政府認為醫(yī)藥費用的減少與否是衡量醫(yī)改是否取得成效、群眾是否得到實惠的重要指標。這些年，鄞州區(qū)不斷擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面，提升農(nóng)民醫(yī)療保障水平。據(jù)了解，鄞州新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度每人每年度籌資標準為480元，最高支付額為8萬元，這兩項在全省均為最高。此外，民政部門等還構筑起了對弱勢群體的醫(yī)療救助體系。

　　鄞州醫(yī)保中心主任張佩莉說，占戶籍總人口六成的農(nóng)民98.4%參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。48.35萬的參合農(nóng)民里，今年前7個月有7.5%的農(nóng)民住院治療，平均報銷比例為60.3%；同時，每位參合農(nóng)民平均門診報銷3次。而在六年前，農(nóng)民的住院率僅為4.06%。

　　新農(nóng)合，猶如給農(nóng)民筑起了一道厚實的擋風墻。墻弄村的陳章良50多歲，疾病纏身半世。去年一場白血病花掉了六七萬元，錢都是從親友處東拼西湊來的。這對于打零工維持生計的老陳來說是個沉重的負擔。處于康復期的老陳不能干重活，每月藥費需上千元。幸好，新農(nóng)合報銷了一大半醫(yī)藥費，前些天民政部門又送來了3萬元醫(yī)療救助款，才讓老陳愁眉舒展。老陳算了筆賬，還掉借款尚有余，每月的藥鈿有著落了。

　　最近鄞州區(qū)醫(yī)保中心的一份調研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥費用在5萬至10萬元區(qū)間的人數(shù)在參合農(nóng)民中最多。而這一人群得到的醫(yī)療保障也最高，他們的大病補償率為68%。據(jù)測算，鄞州區(qū)民政部門的醫(yī)療救助平均補償率為20%左右。兩項合計，這部分人群的大病補償率達到88%。通過比對發(fā)現(xiàn)，近五年鄞州區(qū)低保戶和貧困殘疾人總數(shù)里，因病致貧只占極少比例。張佩莉說，這些數(shù)據(jù)充分說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度切實發(fā)揮了農(nóng)民患病后第一道保護線的作用。

　　如今，鄞州區(qū)的西醫(yī)門診補償率和中醫(yī)藥門診補償率分別提高到45%、54%，接近城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平。這種小病普惠機制讓更多的農(nóng)民在社區(qū)醫(yī)療機構就診時，和城里人一樣可直接刷卡報銷。

　　在門診普惠的基礎上，年初推行的基本藥物制度讓農(nóng)民看病更省錢。上月，鄞州區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構的門診均次費用為46元，較去年同期下降26%，農(nóng)民平均每次看病少掏6.6元。在陳介橋社區(qū)衛(wèi)生服務站里，俞寶成老太剛配好替米沙坦片、拉西地平片各兩盒，另加一盒阿斯匹林片。她告訴記者，這是老兩口半個月的降壓藥量，現(xiàn)在不到50元錢就能搞定。而在去年，這些錢只夠其中一人買一周的藥。

　　農(nóng)民的醫(yī)療需求被大大釋放。據(jù)鄞州區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計，社區(qū)醫(yī)療機構的門急診人次較去年同期上升近三成。

　　連續(xù)三年加大財政投入，夯實基層醫(yī)療網(wǎng)絡建設，提升農(nóng)村醫(yī)療水平，同時服務模式從“給群眾看病”向“助群眾防病”轉變，讓農(nóng)民少生病，有地方看得好病，看得起病，有效緩解了區(qū)域內(nèi)群眾“看病難、看病貴”問題。衛(wèi)生部給予鄞州樣本高度評價，認為它是一套系統(tǒng)、完整、成功的經(jīng)驗，值得大力推廣。

　　記者感言

　　鄞州樣本的啟示

　　鄞州區(qū)從農(nóng)村著手，強化基層醫(yī)療網(wǎng)絡建設，提升醫(yī)療保障水平，為破解“看病難、看病貴”問題提供了一條可行的路徑。鄞州樣本對各地正在進行的新醫(yī)改有三點啟示。

　　首先，政府應舍得在民生工程上投入。近些年，鄞州區(qū)每年投入到全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的經(jīng)費都在財政收入的5%以上。鄞州區(qū)委、區(qū)政府認為發(fā)展經(jīng)濟的目的不僅是為了GDP數(shù)值的遞增，更重要的是要讓百姓生活得更好。于是，與百姓生活息息相關的民生問題被一個個排上了黨委政府的議事日程，民眾的健康問題也就備受重視。

　　其次，公共財政要投到點子上。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是公共產(chǎn)品，應當由各級政府主導實施，由公共財政保障到位。各級公共財政的投入應把農(nóng)村作為重點。唯有這樣，才能從根本上解決基層群眾“看病難、看病貴”的問題。

　　其三，要統(tǒng)籌考慮全面提升。緩解“看病難、看病貴”是個系統(tǒng)工程，基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡建設、基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設、服務方式轉變、管理模式與考核機制變革等缺一不可。