全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)訊：7月19日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合召開電視電話會(huì)議，專題部署落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家發(fā)展改革委財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)意見的通知》，確?；舅幬镏贫群突鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革順利推進(jìn)。
在這次會(huì)議上最引人關(guān)注的是，國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在講話中表示，2011年年底前村衛(wèi)生室將全面實(shí)施基本藥物制度。
這意味著到今年年底，基本藥物制度工作將超額完成醫(yī)改方案所規(guī)定的目標(biāo)，覆蓋除縣級(jí)醫(yī)院之外的所有基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。對(duì)于正在進(jìn)行的基層醫(yī)改，這既是一次機(jī)遇，更是一場(chǎng)挑戰(zhàn)。
■時(shí)間表首次確定
此前公布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，對(duì)基本藥物制度覆蓋村衛(wèi)生室提出了原則性的意見，但并未給出具體實(shí)施要求。而在衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人歷次的表態(tài)中，對(duì)于村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度也比較謹(jǐn)慎，主張“鼓勵(lì)有條件地區(qū)開展”。
因此，孫志剛此次表示2011年年底為基本藥物制度在村衛(wèi)生室全面實(shí)施的期限，引起了廣泛關(guān)注，外界將其視作中央為基本藥物制度在村一級(jí)擴(kuò)展確定的時(shí)間表。
實(shí)際上，隨著基本藥物制度在衛(wèi)生院的實(shí)施，村衛(wèi)生室受到的沖擊已經(jīng)越來越明顯。在年初本報(bào)進(jìn)行的百名鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談中，大部分受訪村醫(yī)表示希望進(jìn)入基本藥物制度實(shí)施范圍。
記者從衛(wèi)生部藥政司了解到，相關(guān)部門正在對(duì)全國(guó)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度情況進(jìn)行摸底調(diào)查。目前，重慶、四川、山東、陜西、云南等省、市已經(jīng)開始將村衛(wèi)生室全面納入基本藥物制度的實(shí)施范圍。
“基本藥物制度進(jìn)村是從6月27日開始啟動(dòng)的，目前已經(jīng)覆蓋全市40個(gè)區(qū)、縣1092個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的10500多個(gè)村衛(wèi)生室，涉及的鄉(xiāng)村醫(yī)生超過25萬人。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說。
記者查閱重慶及其他幾個(gè)省、市的實(shí)施文件發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度的內(nèi)容和路徑大致相同，包括所有村衛(wèi)生室必須全部配備和使用基本藥物，零差率銷售；通過鄉(xiāng)村一體化管理，村衛(wèi)生室所需基本藥物由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送等。
■難題仍是補(bǔ)償
在鄉(xiāng)村醫(yī)生失去最為重要的藥品收入之后，如何對(duì)他們進(jìn)行合理的補(bǔ)償，是基本藥物制度進(jìn)入村衛(wèi)生室之后，政府面臨的最大問題。
在7月19日的會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，要把村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍，納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌支付范圍，完善補(bǔ)償養(yǎng)老政策，強(qiáng)化縣級(jí)衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一管理，積極推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，建立科學(xué)合理的績(jī)效考核機(jī)制，完善監(jiān)管和控費(fèi)機(jī)制，調(diào)動(dòng)積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，讓每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作得有尊嚴(yán)、有希望、有保障。
縱觀多個(gè)省、市的改革方案，補(bǔ)償思路和中央出臺(tái)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)指導(dǎo)意見基本相同。一方面是加強(qiáng)政府對(duì)衛(wèi)生室的定額補(bǔ)助，如四川由省財(cái)政每年對(duì)每個(gè)衛(wèi)生室補(bǔ)助3000元，陜西各級(jí)財(cái)政每年共同對(duì)每個(gè)村衛(wèi)生室補(bǔ)助不低于1萬元等；另一方面是發(fā)放公共衛(wèi)生補(bǔ)貼，要求能夠由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)盡可能安排給村衛(wèi)生室。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以通過收取診療費(fèi)用獲得收入。
盡管從制度設(shè)計(jì)上來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以獲得相對(duì)穩(wěn)定的收入，但從部分地區(qū)實(shí)際運(yùn)行的狀況來看，他們的態(tài)度并不積極。“在一些地區(qū)，政府補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和此前的鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入差距太大，而醫(yī)療業(yè)務(wù)收入基本可以忽略不計(jì)，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入下降還是比較大的，許多人并不滿意。”一位曾經(jīng)到先行試點(diǎn)地區(qū)調(diào)研的專家告訴記者。
■重慶的“直補(bǔ)”嘗試
重慶最初的改革思路也是實(shí)行定額補(bǔ)貼，基本藥物制度在村衛(wèi)生室全面推行以后，由市財(cái)政兜底，保證每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的年收入至少達(dá)到1萬元。“但是我們開了好幾次座談會(huì)之后發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性并不高。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，鄉(xiāng)村醫(yī)生的消極態(tài)度很可能造成改革的“休克”，為了保證改革的穩(wěn)定，他們最終決定采用直補(bǔ)的方式。
所謂直補(bǔ)，就是“差多少補(bǔ)多少”。這位負(fù)責(zé)人告訴記者，鄉(xiāng)村醫(yī)生每次向衛(wèi)生院報(bào)告藥品采購(gòu)計(jì)劃之后，政府按照30%的加成率計(jì)算差價(jià)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)償。
此前重慶市曾做過測(cè)算，對(duì)村衛(wèi)生室的補(bǔ)償總額大致為1.5個(gè)億。“現(xiàn)在看來可能要超。”這位負(fù)責(zé)人分析說，1.5億元是根據(jù)2009年的數(shù)據(jù)測(cè)算的，而在基本藥物制度實(shí)施之后，村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)量肯定會(huì)隨之增長(zhǎng)，補(bǔ)償金額也會(huì)相應(yīng)上升。
在重慶市衛(wèi)生局看來，直補(bǔ)的方式也是一種探索。在重慶的部分區(qū)、縣，此前也嘗試過購(gòu)買服務(wù)、定額補(bǔ)償?shù)确绞健?ldquo;現(xiàn)在還不能確定到底哪種補(bǔ)償方式更好，我們也一直在觀察。”這位負(fù)責(zé)人表示，就目前的情況來看，直補(bǔ)對(duì)于鼓勵(lì)基層人員的積極性還是有效果的。
不過，即使改革較為順利的地區(qū)如重慶，也感受到財(cái)政補(bǔ)償?shù)膲毫Α?ldquo;重慶現(xiàn)有18個(gè)貧困縣，自己的財(cái)政基本無力支撐改革，只能通過市級(jí)財(cái)政支持，我們希望中央能夠通過轉(zhuǎn)移支付或者以獎(jiǎng)代補(bǔ)的形式予以支持。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在國(guó)務(wù)院關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見中已經(jīng)體現(xiàn)了這個(gè)意思，希望配套的補(bǔ)償政策能夠盡快出臺(tái)。
■改革剛剛開始
完成了基本藥物制度在村衛(wèi)生室的覆蓋，僅僅是改革的開始。
記者了解到，現(xiàn)在重慶已經(jīng)將加強(qiáng)監(jiān)管放在首要位置，防止村衛(wèi)生室通過分解處方、濫用藥套取補(bǔ)償資金。為此，他們加強(qiáng)了對(duì)村一級(jí)機(jī)構(gòu)合理用藥的培訓(xùn)和監(jiān)督。此外，政府還計(jì)劃免費(fèi)為村衛(wèi)生室配備電腦，與衛(wèi)生信息中心、醫(yī)保中心和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并對(duì)村衛(wèi)生室電子處方實(shí)行監(jiān)管。
“下一步，我們會(huì)通過基本藥物制度這個(gè)抓手，推進(jìn)配套的體制機(jī)制改革。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，改革將包括確定村衛(wèi)生室性質(zhì)，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，保障基層人員的待遇、養(yǎng)老、準(zhǔn)入、退出等基層人事制度改革以及建立配套的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。
在推進(jìn)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度過程中，重慶已經(jīng)開始嘗試進(jìn)行村衛(wèi)生室的配套改革。在全面啟動(dòng)基本藥物制度前，黔江、南岸、大足、璧山、永川5個(gè)區(qū)、縣先行開展了試點(diǎn)，各區(qū)、縣試點(diǎn)內(nèi)容各有側(cè)重，如九龍坡、武隆、南岸、永川主要探索解決村醫(yī)身份，榮昌實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生“工分制”，銅梁、永川探索實(shí)行大學(xué)生村醫(yī)制度，南岸、永川由區(qū)財(cái)政出錢為鄉(xiāng)村醫(yī)生購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)等。
這些改革將更加深入基層醫(yī)療體制的核心區(qū)域。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院一位專家表示，與基本藥物制度相伴的配套體制機(jī)制改革才是最值得關(guān)注的環(huán)節(jié)。和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，村衛(wèi)生室的生存能力更加弱小，如果在村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，而配套的補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制改革沒有跟上，那對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的最底層而言，可能會(huì)留下巨大的隱患。
