全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康新聞：2012年7月，一名參保人員幾天內(nèi)刷走統(tǒng)籌基金數(shù)萬元，引起徐州市醫(yī)保中心的警惕，經(jīng)調(diào)查，這名參保人員2009年12月便已死亡，犯罪分子及其親屬在2年內(nèi)累計刷走統(tǒng)籌基金20余萬元。
這是2011年以來，徐州市醫(yī)療保險基金管理中心查處的4件涉及醫(yī)療保險基金案件中的一件。4件案件共涉案金額500余萬元，主要是提供代刷卡服務(wù)、以藥換物。經(jīng)過整治，2012年下半年以來，徐州市節(jié)約醫(yī)保基金上億元。
案例：清晨刷卡，被“電子眼”逮個正著
“徐州明富五官科醫(yī)院存在弄虛作假、掛名住院、刷卡套現(xiàn)等騙取醫(yī)保基金和殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌金的違規(guī)行為……處理如下：解除服務(wù)協(xié)議，并報市人力資源和社會保障行政部門批準，取消定點資格并公示。”8月1日，市醫(yī)保中心將這一處理決定送達該醫(yī)院。
2012 年12月14日清晨，廣濟連鎖礦大藥店的工作人員正關(guān)著大門在電腦前忙碌地刷卡，企圖借時間差避開醫(yī)保中心的檢查。但安裝在柜臺上方的“電子眼”并沒有休息，醫(yī)保部門通過錄像回放，很快掌握了這家藥店嚴重違規(guī)的事實，并迅速鎖定證據(jù)。當天，這家藥店因嚴重違規(guī)被取消定點資格。據(jù)了解，這是徐州市因違規(guī)刷卡醫(yī)保服務(wù)被叫停的首家A類藥店(徐州市最高規(guī)格醫(yī)保定點藥店)。
同樣被這套“遠程電子監(jiān)控”系統(tǒng)逮到的蠶食醫(yī)保基金的“碩鼠”，還有沛縣健之佳林鑫藥店。這家距市區(qū)100多公里的藥店以為地遠人偏，萬事無憂，便大肆通過代刷卡牟取暴利。2013年3月，該單位被清除出徐州市醫(yī)保定點隊伍。
檢察人員：醫(yī)保制度存在漏洞
據(jù)泉山區(qū)人民檢察院副檢察長邢潔介紹，2011年以來，該院共查處和受理涉及醫(yī)療保險基金案件4件12人，涉案金額500余萬元(泉山區(qū)檢察院負責(zé)受理全市的醫(yī)療保險基金案件)。
這些醫(yī)?；鸢讣缸锬康亩际菫榱颂兹♂t(yī)保統(tǒng)籌補助基金部分，主要通過虛假出藥、虛開治療項目、辦理假住院、偽造他人醫(yī)?？ǖ确绞教兹♂t(yī)?；?。
邢潔介紹，醫(yī)保工作人員在報銷時，采取重復(fù)報銷、購買假票據(jù)報銷、虛報參保人員名單及傷殘等級等手段，套取醫(yī)?；稹Ｉ姘溉藛T利用職務(wù)便利，虛開票據(jù)、私刻印章，截留私分醫(yī)?；?。這類案件周期長、不易被發(fā)現(xiàn)，窩案串案較多，調(diào)查取證難度大，且易引發(fā)職務(wù)犯罪。
談到造成醫(yī)?；鸱缸锏脑?，邢潔坦言，醫(yī)保機構(gòu)存在制度漏洞，監(jiān)管流于形式，教育管理松懈，審核把關(guān)不嚴是原因之一。
“醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商及司法機關(guān)在協(xié)調(diào)整合方面未能形成有效的執(zhí)法、監(jiān)督防控體系，尤其是在職務(wù)犯罪多發(fā)、易發(fā)環(huán)節(jié)缺乏完善的監(jiān)督機制，造成醫(yī)療保險基金的監(jiān)督工作出現(xiàn)交叉或重疊的局面，不利于監(jiān)督管理效能的發(fā)揮。”邢潔說。
數(shù)據(jù)：今年上半年處理14名醫(yī)生
記者從市醫(yī)保中心了解到，在向檢察機關(guān)移交案件的同時，該中心也在不斷探索建立預(yù)防整治長效機制。
自2012年底開始，在A類藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等月均刷卡費用較高的定點單位上馬遠程電子監(jiān)控，截止2013年6月底，已安裝138家，成效顯著。此外，徐州市還啟用了定點零售藥店進、銷、存管理。結(jié)算費用月均下降353.66萬元，刷卡人次月均下降4萬人次。通過出臺《徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)師管理暫行辦法》，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。2013年上半年，已對14名違規(guī)醫(yī)生作出處理決定，并終止了其中 2名醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)資格。
2012年以來，徐州市已對7家違規(guī)定點單位分別暫停協(xié)議6個月和12個月的處理，對11家定點單位解除協(xié)議，并取消其定點資格。
經(jīng)過整治，2012年下半年以來，與同期數(shù)據(jù)相比，徐州市節(jié)約醫(yī)?；鹕蟽|元。據(jù)悉，徐州市利用這筆資金，順利實施市區(qū)2012年度職工醫(yī)保、居民醫(yī)保“二次補助”。7704名參保群眾獲得5130萬元的補助，在很大程度上減輕了重大病參保人員的個人負擔(dān)。
