全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息：2013年上半年,徐州市疾控中心緊密結(jié)合醫(yī)改要求, 堅(jiān)持“強(qiáng)基層、保基本、建機(jī)制”的基本方針, 加快拓展疾控機(jī)構(gòu)履行以服務(wù)指導(dǎo)和行為干預(yù)為主導(dǎo)措施防治慢性病的工作職能。全市上下積極通過各種途徑，扎實(shí)推進(jìn)社區(qū)高血壓、糖尿病患者、惡性腫瘤患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理工作，深入開展以健康教育為主導(dǎo)的慢性病危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)前移工程。
一是以村委會(huì)為依托，為涉農(nóng)的居民建立健康檔案，從中發(fā)現(xiàn)慢性病患者，并為其建立健康檔案。包片的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在村衛(wèi)生室人員的配合下首先與村委會(huì)書記、婦女主任、大隊(duì)會(huì)計(jì)等人溝通，向他們介紹國(guó)家開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策和自訂的一些減免優(yōu)惠措施，并發(fā)放了一些宣傳資料。得到村委會(huì)人員認(rèn)同后，由村委會(huì)的人員利用村廣播向村民介紹建立健康檔案的好處，每個(gè)村具體建檔的日期和地點(diǎn)，建檔時(shí)由村委會(huì)提供場(chǎng)地和辦公桌椅。
二是以企事業(yè)單位的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)為框架，為企事業(yè)單位的職工及家屬建立檔案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)先跟工廠和學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)溝通，向他們介紹開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意義，以及居民建立健康檔案后的優(yōu)惠措施，并利用工廠和學(xué)校開干部會(huì)議和職工大會(huì)的機(jī)會(huì)，向職工宣傳衛(wèi)生即將為居民建立健康檔案的工作，并號(hào)召職工向家屬層層傳遞信息，在做了廣泛的宣傳發(fā)動(dòng)工作以后，深入到工廠、學(xué)校和家屬區(qū)為居民建立健康檔案。
三是與居委會(huì)合作，利用樓長(zhǎng)為城鎮(zhèn)居民建檔。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)與居委會(huì)聯(lián)系，入戶調(diào)查前，在居民區(qū)的出入口處張貼了為居民建立健康檔案的通知，并通知了入戶調(diào)查的時(shí)間范圍。利用居委會(huì)工作人員和樓長(zhǎng)與居民比較熟悉的優(yōu)勢(shì)，與居委會(huì)主任協(xié)商，由居委會(huì)協(xié)助入戶調(diào)查建立檔案。
四是利用優(yōu)惠措施，讓居民主動(dòng)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分利用3.8婦女節(jié)、重陽(yáng)節(jié)或發(fā)放優(yōu)惠卡為居民進(jìn)行優(yōu)惠體檢，為建檔居民進(jìn)行了免費(fèi)體檢。通過體檢，讓居民認(rèn)識(shí)到定期體檢的重要性。另外為了促進(jìn)居民建立健康檔案，對(duì)建檔居民實(shí)施了一些優(yōu)惠措施：凡是建立健康檔案的居民，持醫(yī)療服務(wù)卡來(lái)就診，一律免掛號(hào)費(fèi)，對(duì)血尿便常規(guī)、血糖、血流變、心電圖、B超和X線片等檢查項(xiàng)目給予減免30%的優(yōu)惠。“免費(fèi)體檢”和“減免”這2項(xiàng)措施實(shí)施以后，居民得到了實(shí)惠，部分沒有建檔案的居民由不愿建檔變?yōu)橹鲃?dòng)來(lái)中心建立健康檔案。
上半年，全市共發(fā)現(xiàn)慢性病患者1569691例，累計(jì)建檔1495062例，建檔率95.2%，累計(jì)管理1449994例，管理率92.4%;其中 35歲以上人群中高血壓累計(jì)發(fā)現(xiàn)1061744例，累計(jì)建檔1031593例，建檔率97.2%，累計(jì)管理1007564例，管理率97.7%;糖尿病累計(jì)發(fā)現(xiàn)270678例，累計(jì)建檔254713例，建檔率94.1%，累計(jì)管理245685例，管理率96.5%;惡性腫瘤累計(jì)發(fā)現(xiàn)17880例，累計(jì)建檔 14027例，建檔率78.9%，累計(jì)管理12719例，管理率90.7%。
與此同時(shí),市疾控中心不斷創(chuàng)新患者管理模式，提高患者血壓、血糖控制指標(biāo)。通過實(shí)施全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理與患者管理相結(jié)合的模式，協(xié)助、指導(dǎo)各縣區(qū)組建患者管理自我小組，積極引導(dǎo)患者參與病情的自我管理。要求健康管理團(tuán)隊(duì)對(duì)每名患者實(shí)施6個(gè)“1”的管理措施，即為每名慢性病患者配備1名干預(yù)醫(yī)生，做1次免費(fèi)專項(xiàng)體檢，給1套健康支持工具，制定1份合理膳食指南，教會(huì)1項(xiàng)適量運(yùn)動(dòng)方式，進(jìn)行1次健康教育。上半年全市新組建患者自我管理小組740個(gè)，累計(jì) 1187個(gè)，覆蓋1049個(gè)社區(qū)，社區(qū)覆蓋率35.4% 。管理期間高血壓患者血壓控制優(yōu)良、尚可率分別為42.74%、20.1%;糖尿病患者血糖控制優(yōu)良、尚可率分別為 48.9%、18.6%，超過了國(guó)家高血壓35%的控制率和糖尿病30%控制率的要求。
徐州保健熱線：0516-85707122
