全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息：自徐州市醫(yī)保費用結(jié)算采用醫(yī)療費用總額預(yù)付結(jié)算辦法，即“總量控制，總額預(yù)付，月度結(jié)算，質(zhì)量考核，年終決算”以來，徐礦總院為適應(yīng)醫(yī)療費用結(jié)算辦法的調(diào)整，近年來采取有效措施對費用進行主動控制，取得了顯著的效果。
一是扭轉(zhuǎn)觀念，宣傳政策，全員參與管理
總額預(yù)付是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一定時間段內(nèi)支付醫(yī)院醫(yī)療費用的最高額度，超額提供醫(yī)療服務(wù)，將得不到醫(yī)保管理部門的補償，直接損害醫(yī)療服務(wù)提供者的利益。徐礦總醫(yī)院從管理者到普通醫(yī)護人員都進行了多次政策培訓(xùn)，調(diào)整經(jīng)營管理思路，做到在思想上適應(yīng)醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，整個醫(yī)院扭轉(zhuǎn)觀念，統(tǒng)一思想，積極應(yīng)對結(jié)算辦法調(diào)整，主動控制醫(yī)療費用，保障基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院對院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床主任和一線職工分四個層面進行集中學(xué)習(xí)，全方位加大醫(yī)?？傤~預(yù)付制宣傳力度，及時將政策傳達到每一位職工。
二是建立與總額預(yù)付相適應(yīng)管理框架，健全相關(guān)管理制度
醫(yī)院成立總額預(yù)付管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長、黨委書記為組長，分管院長為副組長，醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)處、藥劑科等部門負責(zé)人以及各臨床科室主任組成。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要工作一是建立健全相關(guān)管理制度，為醫(yī)院落實總額預(yù)付提供保障。二是制定醫(yī)療費用控制目標，協(xié)調(diào)醫(yī)院規(guī)模與效益的關(guān)系。三是組織落實費用控具體措施。四是定期分析實施情況，及時調(diào)整。
三是強化內(nèi)部監(jiān)管，確保規(guī)范運行
在實施醫(yī)?？傤~預(yù)付過程中，醫(yī)院嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，積極探索并建立切實可行的自我約束、自我監(jiān)管模式，實行“誰經(jīng)手，誰負責(zé)”的責(zé)任追究機制，下沉監(jiān)管關(guān)口到每個醫(yī)務(wù)人員，做到責(zé)任環(huán)環(huán)相扣。嚴格執(zhí)行醫(yī)保核心制度，加強 “五合理”的落實，即合理住院、合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。進一步推動臨床路徑的實施，既能保證醫(yī)療質(zhì)量，又能合理控制費用，是提高醫(yī)保基金保障績效的良好方式。醫(yī)院出臺措施，杜絕臨床科室因指標控制推諉拒收醫(yī)保病人，保障急、危重癥病人的收治。
四是總額預(yù)付實施效果顯著
總額預(yù)付結(jié)算辦法實施后，改變了多年來全市醫(yī)療機構(gòu)吃“大鍋飯”的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療機構(gòu)主動控制費用的良好局面。通過有效的管理，徐礦總醫(yī)院人均費用、大型材料費用及藥占比都有所下降，控制了醫(yī)療費用的不合理增長，結(jié)算率也有了較為明顯的上升。2014年，徐礦總醫(yī)院門診人均費用指標考核在全省三級綜合醫(yī)院中列前三名。2015年3月25日，徐州市人社局局長孟鐵林、市醫(yī)保中心主任黃廣振一行專門來徐礦總醫(yī)院調(diào)研醫(yī)保管理工作，對徐礦總醫(yī)院在醫(yī)保費用控制、醫(yī)院內(nèi)部管理等方面的工作給予了肯定和贊揚。
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