全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州行業(yè)動(dòng)態(tài)：“脫貧三五年，一病又回到從前”， “做個(gè)闌尾炎，白耕一年田”。 曾經(jīng)，這是農(nóng)村老百姓看病的寫(xiě)照。
“年輕時(shí)用健康去換鈔票，年老時(shí)用鈔票去換健康”，這句話(huà)又道出了不少在壓力下奮力工作的白領(lǐng)的無(wú)奈。
處于亞健康狀態(tài)的人們，一旦得了大病，便有可能令自己的辛苦儲(chǔ)蓄灰飛煙滅。“看病難，看病貴”，已不是低收入者才會(huì)遇到的問(wèn)題，衣著光鮮，每天出入寫(xiě)字樓的白領(lǐng)，也同樣期待著醫(yī)療保障能加強(qiáng)。
如今，徐醫(yī)附院與市醫(yī)保中心聯(lián)合推廣應(yīng)用醫(yī)保計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)，從源頭上規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕不合理治療，加強(qiáng)醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全方位實(shí)時(shí)智能審核，在老百姓的“省錢(qián)”與“方便”上下足功夫，贏(yíng)得了廣泛稱(chēng)贊。
1【個(gè)例】事前監(jiān)控 避免違規(guī)行為
鏡頭1：耳鼻喉科，8歲的小麗因?yàn)檠例l腫痛、口腔潰瘍，疼痛多日，媽媽帶她到徐醫(yī)附院就診。根據(jù)小麗的病情，醫(yī)生開(kāi)出了幾種藥劑。其中一種藥“開(kāi)喉劍噴霧劑”，醫(yī)保驗(yàn)證提示信息顯示：該藥品在本市醫(yī)保定點(diǎn)藥店開(kāi)具過(guò)，仍有剩余，避免重復(fù)開(kāi)藥?？吹竭@樣的提示，小麗媽媽忽然想起，半年前，因?yàn)樾←愌屎砟[痛，她在藥店確實(shí)買(mǎi)過(guò)兩盒“開(kāi)喉劍噴霧劑”，現(xiàn)在家里應(yīng)該還剩一盒。“這樣的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)真人性化，連之前買(mǎi)過(guò)什么藥都有提醒。開(kāi)喉劍噴霧劑20多元，如果系統(tǒng)不提醒，真的就重復(fù)買(mǎi)藥，浪費(fèi)了。”
鏡頭2：門(mén)診腎臟內(nèi)科，診斷后醫(yī)生給一位老年患者開(kāi)出了兩種藥：丙戊酸鈉片、阿司匹林腸溶片。根據(jù)醫(yī)保計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)顯示：丙戊酸鈉片的開(kāi)具違反了“同處方每種藥品使用天數(shù)”，因?yàn)榘凑蔗t(yī)生所開(kāi)劑量，丙戊酸鈉藥品每日常規(guī)最大量可以使用【8.33】天，這違反了“急性病三天，慢性病七天量”的規(guī)定;而開(kāi)具的“阿司匹林腸溶片”，系統(tǒng)顯示違反了“臨床診療用藥禁忌”規(guī)則，并進(jìn)一步做出違規(guī)說(shuō)明：“因?yàn)樵撍幤穼倮夏耆私?，老年人長(zhǎng)期使用阿司匹林易出現(xiàn)毒性反應(yīng)可發(fā)生肺水腫”。由于系統(tǒng)的及時(shí)提醒，規(guī)范了醫(yī)生的開(kāi)藥，從而為病患做出更準(zhǔn)確更有效的治療。
2【名詞解釋】醫(yī)保計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)
詳細(xì)完善的醫(yī)保事前監(jiān)控，將醫(yī)生的醫(yī)療行為納入可監(jiān)控范圍，在規(guī)范用藥、檢查、診療的前提下，管好百姓“救命錢(qián)”，避免不合理用藥、超量用藥、過(guò)度診療等，從而最大權(quán)益保障患者權(quán)益，讓患者省錢(qián)、方便又安心，這一切的一切，都要?dú)w功于醫(yī)保計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)。
據(jù)徐醫(yī)附院醫(yī)保處崔愛(ài)東主任介紹，去年7月市醫(yī)保中心為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕不合理治療，加強(qiáng)醫(yī)療安全，保障病人權(quán)益，減少醫(yī)?；鹆魇В谛灬t(yī)附院試行計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)。
所謂醫(yī)保計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)就是根據(jù)醫(yī)保政策，醫(yī)保藥品、診療、材料目錄，臨床知識(shí)庫(kù)和自定義費(fèi)用控制規(guī)則構(gòu)建的，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全方位實(shí)時(shí)智能審核的系統(tǒng)，該系統(tǒng)是醫(yī)保中心以監(jiān)控平臺(tái)為依托，利用規(guī)則庫(kù)與醫(yī)院上傳至醫(yī)保結(jié)算庫(kù)的數(shù)據(jù)，進(jìn)行問(wèn)題篩查，以發(fā)現(xiàn)各種違規(guī)行為。
崔主任給我們?cè)敿?xì)闡述了醫(yī)保監(jiān)控審核體系的構(gòu)架：醫(yī)生開(kāi)具處方，信息上傳至醫(yī)保監(jiān)測(cè)平臺(tái)，通過(guò)醫(yī)保核查后，反饋至醫(yī)院醫(yī)保，最終再反饋給醫(yī)生。“醫(yī)保實(shí)時(shí)智能審核系統(tǒng)通過(guò)計(jì)算機(jī)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全方位實(shí)時(shí)智能審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保審核與定點(diǎn)單位反饋的網(wǎng)絡(luò)交互，進(jìn)一步從源頭上看好百姓的每一分救命錢(qián)!”
3【實(shí)施效果和意義】
人工審核費(fèi)時(shí)費(fèi)力操作隨意性大
經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展完善，我市醫(yī)保已率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)參保人員、加強(qiáng)基金管理、保障待遇支付等方面取得了初步成效。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源的增量擴(kuò)張、醫(yī)保政策惠民力度的不斷加強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用的剛性上揚(yáng)，給醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行帶來(lái)較大壓力和挑戰(zhàn)。作為破解基金管理難題、應(yīng)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管形勢(shì)的現(xiàn)實(shí)需要和必要手段，建立實(shí)時(shí)智能審核平臺(tái)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化運(yùn)作，促使醫(yī)保管理向?qū)崟r(shí)性、全面性、公平性發(fā)展的關(guān)鍵舉措。
“我市定點(diǎn)醫(yī)院，此前主要依靠人工審核，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且操作隨意性大，存在管理漏洞。”崔主任稱(chēng)，為解決這一難題，專(zhuān)家組赴杭州、廣州、柳州等地考察，發(fā)現(xiàn)全國(guó)已有20個(gè)城市試行醫(yī)保計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)可通過(guò)對(duì)醫(yī)院上傳的參保信息、處方明細(xì)、診斷信息進(jìn)行100%匹配審核，發(fā)現(xiàn)套保、違規(guī)、過(guò)度醫(yī)療等行為。去年7月，市醫(yī)保中心在徐醫(yī)附院試行了計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)。
對(duì)醫(yī)保診療單據(jù)進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效、智能化的自動(dòng)審核
崔主任告訴記者，“醫(yī)保計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)”是根據(jù)醫(yī)保政策，醫(yī)保藥品、診療、材料三大目錄，臨床知識(shí)庫(kù)和自定義費(fèi)用控制規(guī)則構(gòu)建的。該系統(tǒng)使用目前國(guó)內(nèi)最權(quán)威、覆蓋最全面的中國(guó)臨床知識(shí)庫(kù)，融合我市所有醫(yī)保管理政策規(guī)則和診療物價(jià)條目等，強(qiáng)大醫(yī)療單據(jù)審核引擎，采用統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全市所有醫(yī)保診療單據(jù)進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效、智能化的自動(dòng)審核。該系統(tǒng)可對(duì)每一條問(wèn)題單據(jù)或違規(guī)單據(jù)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，自動(dòng)提示其存在的問(wèn)題或違規(guī)原因，并自動(dòng)鏈接到對(duì)應(yīng)的法規(guī)或臨床知識(shí)上，便于人工核查，還可以提供數(shù)據(jù)分析報(bào)告，為制定醫(yī)保細(xì)則和開(kāi)展醫(yī)?；斯ぷ魈峁Q策依據(jù)。
目前已開(kāi)發(fā)完成“大型檢查同城互認(rèn)、剩余藥量查詢(xún)、聯(lián)合用藥禁忌提醒、臨床用藥兒童禁忌提醒、臨床用藥老年人禁忌提醒”等20項(xiàng)數(shù)據(jù)判定規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的事前提醒、事中控制、事后反饋的全方位審核功能。
其中統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)“大型檢查同城互認(rèn)、剩余藥量查詢(xún)”規(guī)則全國(guó)首創(chuàng)。
“該系統(tǒng)通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)現(xiàn)全方位實(shí)時(shí)智能審核，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，對(duì)每一筆費(fèi)用支出都要進(jìn)行過(guò)濾和嚴(yán)格篩查。”崔主任介紹，該系統(tǒng)推出后，醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象將從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店單位，向個(gè)人，即參保人員、醫(yī)保醫(yī)師延伸。同時(shí)，醫(yī)保管理將從數(shù)量管理向質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變，從簡(jiǎn)單控制向積極治理轉(zhuǎn)變，從單部門(mén)操作向多部門(mén)協(xié)作轉(zhuǎn)變，從單純監(jiān)管向控費(fèi)監(jiān)管聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)變。
有效減輕老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 緩解“看病貴”等問(wèn)題
目前，我市醫(yī)保計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)正在有序展開(kāi)，市醫(yī)保中心通過(guò)該系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果向醫(yī)院公布，讓醫(yī)院自查整改。通過(guò)醫(yī)院的反饋，將審核規(guī)則進(jìn)行本地化修改和增加。
醫(yī)保計(jì)算機(jī)審核系統(tǒng)的啟用大大加強(qiáng)了醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管能力，實(shí)現(xiàn)由人工監(jiān)管向智能化邁進(jìn)，有效解決人工監(jiān)管效率低、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、治療、用藥等行為，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯瑴p輕老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、有效緩解了 “看病貴”等問(wèn)題。
●從患者角度來(lái)看：規(guī)范了患者的就醫(yī)行為;方便患者，體現(xiàn)患者至上服務(wù)理念，提高了患者對(duì)醫(yī)保、醫(yī)院服務(wù) 滿(mǎn)意度;避免重復(fù)檢查、不合理用藥、不合理治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年9-10月，徐醫(yī)附院部分門(mén)診科室試用該系統(tǒng)以來(lái)，與去年同期相比總費(fèi)用降低156萬(wàn)，其中醫(yī)?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降低116萬(wàn)。
●從醫(yī)保角度來(lái)看：進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為;提高監(jiān)管效率與監(jiān)管水平;減少醫(yī)保基金流失。2014年9-10月，徐醫(yī)附院部分門(mén)診科室試用該系統(tǒng)以來(lái)，醫(yī)保基金支付費(fèi)用比去年同期下降40萬(wàn)。
●從醫(yī)院角度來(lái)看：提升了醫(yī)院精細(xì)化管理水平;規(guī)范了醫(yī)院的診療和收費(fèi)行為;加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳的監(jiān)管;促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與醫(yī)保管理的意識(shí);違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。
4【選擇理由】
核心競(jìng)爭(zhēng)力最強(qiáng)的大型省屬綜合性醫(yī)院
記者采訪(fǎng)到最后，有一個(gè)問(wèn)題不禁想問(wèn)：如此先進(jìn)高效的醫(yī)保計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)，市醫(yī)保中心為何選擇徐醫(yī)附院作為試點(diǎn)合作單位?
還是讓我們用資料和數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話(huà)吧：
徐醫(yī)附院是本地區(qū)規(guī)模最大、技術(shù)水平最高、核心競(jìng)爭(zhēng)力最強(qiáng)的大型省屬綜合性醫(yī)院。
2014年香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心官網(wǎng)發(fā)布“中國(guó)地級(jí)城市醫(yī)院•競(jìng)爭(zhēng)力100強(qiáng)排行榜”徐醫(yī)附院高居第4位。
2014年徐醫(yī)附院出院人次全省第一(15.6萬(wàn))。
2014年徐醫(yī)附院門(mén)診量達(dá)265.6萬(wàn)人次，全市最多。
2014年徐醫(yī)附院市區(qū)醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用占全市門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用10%。
市區(qū)醫(yī)保出院人次占全市醫(yī)保出院人次19.6%。
徐州地區(qū)各種類(lèi)型醫(yī)保住院患者占全院住院人次63%。
2014年徐醫(yī)附院獲得國(guó)家自然科學(xué)基金26項(xiàng)、省自然科學(xué)基金15項(xiàng)、國(guó)家發(fā)改委建設(shè)項(xiàng)目1項(xiàng)，省新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)7項(xiàng)。
醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、齊全，在省內(nèi)處領(lǐng)先水平……
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線(xiàn)：0516-85707122
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