全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息：隨著我國城市化、工業(yè)化、老齡化進程的加快，惡性腫瘤已成為危害我國居民生命和健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。全國第三次全死因調(diào)查結(jié)果顯示，惡性腫瘤是我國居民第二位死亡原因，死亡率為135.88/10萬，但在城市地區(qū)，惡性腫瘤則排在全死因的第一位，死亡率為150.18/10萬。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率在未來的20-30年內(nèi)會持續(xù)增長，尤其是城市人群增長明顯，給廣大人民群眾產(chǎn)生巨大的疾病負(fù)擔(dān)。惡性腫瘤的發(fā)生是一個多因素、多階段的復(fù)雜生物學(xué)過程，它的病因涉及遺傳、免疫、生活方式和行為、營養(yǎng)、環(huán)境等諸多方面。對腫瘤的前期預(yù)防、早期篩查和干預(yù)、診斷治療、雙向轉(zhuǎn)診、隨訪管理、家庭療護等進行規(guī)范，可以有效降低腫瘤發(fā)病率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量及生存期，達到降低家庭和國家的疾病負(fù)擔(dān)的目的。
2014年起，我市在主城區(qū)啟動了國家重大公共衛(wèi)生專項——城市癌癥早診早治項目，項目實施3年來，共完成高危人群調(diào)查7萬余人，發(fā)現(xiàn)其中2.3萬人具有癌癥高風(fēng)險；完成體檢1.5萬余人，其中2040人被發(fā)現(xiàn)有早期病變癥狀，發(fā)現(xiàn)早期癌癥患者9例，通過早期診斷治療，有效阻斷了部分癌變發(fā)展，經(jīng)濟減負(fù)明顯，顯著提升了居民癌癥早診早治及癌癥防治知識水平。該項目連續(xù)3年被國家項目辦在全國會議上推廣為腫瘤防治醫(yī)防合作典范的“徐州模式”。2015年12月我市啟動了“徐州市腫瘤信息化管理系統(tǒng)”平臺，全面實現(xiàn)了全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)出院腫瘤患者實現(xiàn)自動登記上報、建檔，實現(xiàn)徐州市腫瘤大數(shù)據(jù)統(tǒng)計；同時逐步實現(xiàn)高危人群評估、監(jiān)測、健康追蹤、微信集成、醫(yī)患交流、科普宣傳等功能，提高對腫瘤患者和高危人群的健康監(jiān)測和隨訪管理能力，為實現(xiàn)對腫瘤患者的全程健康管理提供了信息化平臺基礎(chǔ)。2016年，市衛(wèi)生計生委依托徐州市疾病預(yù)防控制中心和徐州市腫瘤醫(yī)院組建了徐州市腫瘤防治管理中心；依托徐州市腫瘤診療醫(yī)聯(lián)體，建立健全了腫瘤診療網(wǎng)絡(luò)體系，為探索推進全市腫瘤防治一體化管理提供了有力保障。
二、指導(dǎo)原則
為貫徹落實《“健康江蘇2030”規(guī)劃綱要》，根據(jù)國家《腫瘤登記管理辦法》、《城市癌癥早診早治項目管理辦法（試行）》、《癌癥早診早治項目技術(shù)方案（2016年版）》和《江蘇省腫瘤隨訪方案（試行）》，按照“政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與”的原則，以徐州市腫瘤防治管理中心為龍頭、依托二級以上醫(yī)療機構(gòu)腫瘤患者的規(guī)范診療和報告信息平臺、以縣級疾控中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為切入點，充分發(fā)揮“徐州市腫瘤信息化管理系統(tǒng)”技術(shù)，從腫瘤的早期篩查、早期干預(yù)、規(guī)范的手術(shù)到回歸社區(qū)隨訪、家庭療護，建立一個腫瘤防治一體化全過程的防控體系，為推動腫瘤防治工作提供有力保障。
三、工作目標(biāo)
?。ㄒ唬┙⑨t(yī)防協(xié)作的腫瘤防治工作機制，對明確各級疾控機構(gòu)、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)防治職責(zé)和合作運行模式進行有益探索，依托現(xiàn)有資源加快提升區(qū)域腫瘤防治一體化管理水平。
?。ǘ┨岣咧攸c癌癥早診早治率，完善重點癌癥的診療規(guī)范，推廣癌癥機會性篩查和規(guī)范化診療。
?。ㄈ┨岣呷兄攸c癌癥規(guī)范管理率，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量，逐步提高重點癌癥5年生存率，降低病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。
四、工作措施
（一）明確職責(zé)分工。各地二級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生為腫瘤的“診斷醫(yī)生”，對患者進行規(guī)范地診斷、治療及信息報告；各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生為腫瘤患者的“責(zé)任隨訪醫(yī)生”，按照本《方案》要求，對患者實施用藥、就醫(yī)、行為干預(yù)和生活功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等健康管理服務(wù)；各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防保醫(yī)生為腫瘤高?；颊叩?ldquo;篩查醫(yī)生”，按照本《方案》要求，在社區(qū)人群中篩查腫瘤高?；颊?，對高?；颊邔嵤┖Y檢指導(dǎo)和行為干預(yù)等健康管理服務(wù)；各疾病預(yù)防控制機構(gòu)要實施以人群為基礎(chǔ)的一級預(yù)防，開展腫瘤有關(guān)的監(jiān)測與登記報告核查工作，協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制定并執(zhí)行轄區(qū)主要腫瘤預(yù)防控制規(guī)劃和實施方案；市腫瘤防治管理中心負(fù)責(zé)組建腫瘤防治專家組，規(guī)范腫瘤治管流程。
?。ǘ┙㈦p向轉(zhuǎn)診機制。各設(shè)縣（市）、區(qū)制定適合本地區(qū)的腫瘤管理的具體流程和運行機制，開展二級及二級以上醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在腫瘤一體化管理中的分工協(xié)作。建立區(qū)域內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)機制。各醫(yī)療機構(gòu)間要依法嚴(yán)格按照醫(yī)療機構(gòu)診療范圍執(zhí)業(yè)，明確各自收治病種，制定腫瘤雙向轉(zhuǎn)診臨床標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程和管理規(guī)范。區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)向分工協(xié)作的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診腫瘤門診和住院患者，可通過預(yù)約掛號，建立轉(zhuǎn)診“綠色通道”，享受優(yōu)先診療和住院服務(wù)，實現(xiàn)無縫隙轉(zhuǎn)診。上級醫(yī)院每天要預(yù)留部分專家預(yù)約診號給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用于滿足腫瘤患者轉(zhuǎn)診優(yōu)先診療需求。要建立技術(shù)指導(dǎo)機制，通過人才、技術(shù)、管理等形式的指導(dǎo)幫扶，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在腫瘤一體化管理方面的服務(wù)能力和水平。
（三）強化登記報告與信息共享。登記報告是腫瘤防治一體化管理的前提與基礎(chǔ)工作。各二級及二級以上療機構(gòu)要完善現(xiàn)行醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，通過信息接口將就診腫瘤患者的基本信息、診斷治療信息及個性化干預(yù)指導(dǎo)等個案信息適時自動上傳至“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”區(qū)域數(shù)據(jù)中心。出院時床位醫(yī)生要患者或家屬落實患者是否愿意被基層醫(yī)生隨訪。對基層醫(yī)生通過“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”推薦篩查的腫瘤高危人群，二級及以上療機構(gòu)要指定專門部門、專門人員負(fù)責(zé)接待、登記，并及時將檢查陰性結(jié)果錄入“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”，陽性結(jié)果應(yīng)通知到家屬或本人后，再錄入“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”。
?。ㄋ模崿F(xiàn)規(guī)范的健康管理。全市二級及以上療機構(gòu)要與基層醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，派出有資質(zhì)的?？漆t(yī)生與基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生組建隨訪團隊。全市所有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)收集整理“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”推送的轄區(qū)內(nèi)腫瘤患者的信息，要根據(jù)信息系統(tǒng)中提供的患者基本信息、疾病診療信息和個性化干預(yù)指導(dǎo)信息等，對患者基本信息進行核實確認(rèn)，對確屬轄區(qū)內(nèi)的患者建立慢性病健康檔案并實施規(guī)范的健康管理。對患者隨訪管理中的各種動態(tài)信息，要及時填報到“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”中，實現(xiàn)患者信息的共享利用和患者診治的無縫銜接式管理。對在隨訪管理中，患者出現(xiàn)需要及時告知或請求雙向轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生解決的事宜，應(yīng)及時報告主診醫(yī)生并解決。
（五）做好相關(guān)信息的分析利用。各級疾病預(yù)防控制中心要主動承擔(dān)轄區(qū)腫瘤防治管理的牽頭作用，與各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢互補，共同做好腫瘤防治管理工作。各級疾病預(yù)防控制中心要充實慢病防治科，配備專職人員負(fù)責(zé)轄區(qū)腫瘤防治數(shù)據(jù)收集整理和統(tǒng)計分析，建立腫瘤患者信息數(shù)據(jù)庫，加強“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”的信息管理，并定期結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展、腫瘤行為危險因素等相關(guān)數(shù)據(jù)等對轄區(qū)主要腫瘤流行現(xiàn)狀及防治效果進行綜合分析，為衛(wèi)生計生行政部門制定腫瘤防治管理的政策與措施提供依據(jù)。
?。┘訌姸綄?dǎo)與考核。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立工作領(lǐng)導(dǎo)組織和腫瘤防治管理協(xié)調(diào)機構(gòu)，負(fù)責(zé)制定并落實本地區(qū)主要腫瘤一體化防治管理工作。要加強協(xié)調(diào)工作，落實相應(yīng)的工作經(jīng)費，提升人員的防治能力，加強考核督導(dǎo)，建立并不斷完善轄區(qū)腫瘤防控工作體系，探索適合本地區(qū)的有效模式和長效機制，促進腫瘤防治管理工作深入開展。
五、工作進度
?。ㄒ唬┰圏c階段。至2017年底前，各縣（市）、區(qū)均應(yīng)制定本地區(qū)腫瘤防治一體化管理工作方案并開展基層人員培訓(xùn)，全面落實腫瘤防治社會宣傳、患者規(guī)范診療、信息報告及患者康復(fù)指導(dǎo)。
鼓樓區(qū)、云龍區(qū)、泉山區(qū)要全面開展試點工作，結(jié)合城市癌癥早診早治工作，對腫瘤高危人群評估、早期篩查、追蹤隨訪、患者診療及社區(qū)隨訪、家庭療護等實施一體化全過程管理。
（二）全面實施階段。2018年起，在全市范圍內(nèi)啟動實施腫瘤防治一體化管理工作。
六、保障措施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)。各級衛(wèi)生計生行政部門要成立腫瘤防治一體化管理工作領(lǐng)導(dǎo)組織。市腫瘤防治管理中心牽頭組建專家組織，并制定腫瘤防治一體化管理技術(shù)方案，積極推進腫瘤規(guī)范化診療及康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。市疾控中心牽頭做好腫瘤高危人群評估、信息平臺管理、隨訪指導(dǎo)及防治宣傳工作。
?。ǘ┘哟筘斦Y金支持力度。腫瘤防治工作納入慢性病防治管理范疇，各地要積極爭取同級財政投入，積極安排醫(yī)改資金，充分調(diào)動公立醫(yī)院公益性、積極性，把腫瘤防治一體化管理與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理有機結(jié)合，推進工作逐步深入開展。
?。ㄈ┘訌娚鐣[瘤防治宣傳和培訓(xùn)，鼓勵群眾、社會廣泛參與。各地要加大腫瘤防治工作宣傳，加強腫瘤防治一體化管理培訓(xùn)，切實提升工作能力和水平。通過腫瘤一級、二級、三級預(yù)防工作的規(guī)范開展，引導(dǎo)群眾正確掌握腫瘤防治方法，提升腫瘤防治意識，積極主動參與一體化管理服務(wù)工作，共同促進全社會健康水平的提高。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
