徐州市衛(wèi)計委抽查三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方與住院歸檔病歷 現(xiàn)場點評

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息：為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，從而保證患者安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥。按照徐州市衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)工作安排，醫(yī)政醫(yī)管處于2017年7月13日-8月18日，組織相關(guān)醫(yī)療臨床專家與藥學(xué)專家對徐州市第一人民醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、市兒童醫(yī)院等6家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用量排名前5名藥物的門診處方與住院歸檔病歷進(jìn)行抽查并現(xiàn)場點評。

　　一、 點評依據(jù)

　　此次檢查依據(jù)《處方管理辦法》與《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，對抽取的處方與病歷進(jìn)行點評。

　　二、抽查方法

　　通過醫(yī)院信息中心在2017年5月份藥物用量排名“雙前10”的名單中，選擇5種抗生素或輔助用藥，每種藥物使用者前五名的醫(yī)師，每名醫(yī)師隨機(jī)抽取8張門診處方，計200張?zhí)幏?住院歸檔病歷2份，計50份住院病歷。

　　三、點評結(jié)果

　　(一)門診處方點評情況

　　共抽取5家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市腫瘤醫(yī)院因信息系統(tǒng)原因無法打印)447張，合格率97%，點評內(nèi)容主要為處方診斷、品種、用藥量、處方醫(yī)師、審核調(diào)配藥師、核對發(fā)藥藥師、用藥是否合理、存在問題等。

　　通過點評各醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員基本能夠嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》，門診除兒科外均未發(fā)現(xiàn)靜脈輸注抗菌藥物，抗菌藥物綜合使用率﹤20%。處方書寫質(zhì)量明顯提高，能夠嚴(yán)格按照《處方管理辦法》進(jìn)行分類管理，書寫規(guī)范清晰。每張?zhí)幏剿幤菲贩N基本是﹤5種，藥名均使用通用名，用法用量清晰，醫(yī)生簽字印章規(guī)范，有利于藥師審核處方，藥師調(diào)配發(fā)藥時基本能夠認(rèn)真把關(guān)，實行雙簽名，無明顯不合理處方。基本杜絕超常處方，用藥基本優(yōu)先選擇基本藥物，用藥療程基本合理。

　　存在問題有：一是仍存在部分不規(guī)范處方與不適宜處方。主要體現(xiàn)在診斷不全、診斷用語不規(guī)范與方便門診處方上，個別療程超過7天用量(主要是中成藥);二是用藥不適宜處方，藥物作用與適應(yīng)癥不一致，主要體現(xiàn)在兒科與老年用藥上。

　　(二)住院歸檔病歷點評情況

　　6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共抽取363份出院病歷，醫(yī)囑藥開處合格率65.6%。點評內(nèi)容主要為臨床診斷、用藥品種、用藥量、處方醫(yī)師、用藥療程與用藥合理性等。

　　通過點評發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)住院病歷疾病診斷較規(guī)范，出院診斷較全。大多數(shù)臨床用藥較為規(guī)范，選擇治療藥物能夠結(jié)合說明書與治療規(guī)范選擇，用法用量較合理，未有明顯不合理之處?；景凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》術(shù)前0.5-1h預(yù)防用藥，大多數(shù)能夠根據(jù)藥物PK/PD給藥。

　　普遍存在問題有：一是個別抗菌藥物使用療程偏長，特別是Ⅱ類切口用藥上，療程普遍超過48h。二是兩種抗菌藥物聯(lián)合用藥較多，送檢率少，在聯(lián)合用藥上應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選擇藥物，一般選擇頭孢菌素Ⅰ、Ⅱ代藥物+甲硝唑。三是個別用法用量不規(guī)范，青霉素類與頭孢菌素類藥物一般是q12h，或q8h，但普遍采取把一天的量qd，這樣不會增加療效，還會造成細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。

　　四、下一步工作要求

　　(一)徐醫(yī)附院由于遲遲未上報藥物用量排名“雙前10”的名單，未能參加本次處方點評工作。請徐醫(yī)附院按照徐州市衛(wèi)計委統(tǒng)一工作部署及時上報每個月藥物用量“雙前10”名單。

　　(二)嚴(yán)格掌握用藥指征，特別是便民處方，開具多種藥物時，診斷要全面。

　　(三)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，特別是聯(lián)合使用與使用療程需進(jìn)一步規(guī)范。

　　(四)進(jìn)一步加強(qiáng)自身處方點評工作，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》做好日常工作，門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張;病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計)不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份，特別對于用量排位前幾位藥物使用存在的問題，及時與醫(yī)生溝通整改，以便提高病歷質(zhì)量，提高醫(yī)生合理用藥水平。