徐州市各參保單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店：
為加強醫(yī)療保險基金管理，保證醫(yī)療保險基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務行為，有效地控制醫(yī)療費用，保障參保人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）、《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕8號），以及《關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）、《市政府辦公室關于調整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策的通知》（徐政辦發(fā)〔2009〕124號）等文件精神，結合我市醫(yī)療保險基金運行情況，現(xiàn)對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算有關規(guī)定調整如下：
一、根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，醫(yī)療費用結算辦法由定額管理調整為總額預付，即“總量控制，總額預付，月度結算，質量考核，年終決算”。
醫(yī)療保險基金總量控制的范圍，包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金、公務員醫(yī)療補助基金（簡稱醫(yī)保三項基金）。
二、根據(jù)上級有關文件規(guī)定做好醫(yī)療保險基金預算工作，嚴格按市政府批準的預算執(zhí)行，堅持收支平衡，適當留有結余，不得出現(xiàn)赤字。
（一）醫(yī)保三項基金預算總量和月度結算指標。
市政府批準的統(tǒng)籌基金年度基金預算,以及大病醫(yī)療救助基金和公務員醫(yī)療補助基金年度預算，構成年度基金預算總量，并參照上年月度基金支出情況，確定月度預算指標，扣除個人零星報銷和實行基本藥物零差率的政府舉辦的定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本藥物費用后,其余額作為月度結算指標。
（二）風險調劑金、綜合調節(jié)獎勵基金和統(tǒng)籌基金預算支出總量。
統(tǒng)籌基金按實收總量的5％提取風險調劑金，劃轉補充醫(yī)療保險費、參保退休人員健康體檢費后，預留10%作為綜合調節(jié)獎勵基金，其余部分作為預算支出總量。
風險調劑金累計達到上年度統(tǒng)籌基金支付額時不再提取，當本統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救時等所需的醫(yī)療費用，以及其他風險所需的醫(yī)療費用，由風險調劑金按醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
預算支出總量中的門慢板塊更名為門診板塊，家庭病床板塊的比例由3%調整為1%，異地住院板塊的比例由2%調整為4%。
三、住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標的確定
（一）按照市政府批準的統(tǒng)籌基金預算安排，參照上年度轉市外住院統(tǒng)籌基金實際發(fā)生額和外地的轉院率等，預留一定數(shù)額的轉市外住院專項基金后，根據(jù)2007年至2009年統(tǒng)籌基金實際發(fā)生情況，并考慮各定點醫(yī)療機構信用等級、規(guī)模、重點學科，以及傳染病院和精神病院承擔的公共衛(wèi)生職能等因素，確定各定點醫(yī)療機構年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標，報醫(yī)改領導小組批準。新增定點醫(yī)療機構參照同級別定點醫(yī)療機構予以確定。
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（二）根據(jù)上年住院統(tǒng)籌基金月度實際發(fā)生構成比，確定全市及各定點醫(yī)療機構月住院統(tǒng)籌基金總額控制指標。
（三）預付比例和預留考核保證金比例與質量考核、信用等級、分級管理掛鉤，醫(yī)療保險經辦機構于每年2月底前，書面下達并公示統(tǒng)籌基金預付比例和預留考核保證金比例，于每月5日前預付。
四、市外轉診轉院，須經有轉診轉院權的定點醫(yī)療機構審批、市醫(yī)療保險經辦機構備案，發(fā)生的市外轉診轉院費用由醫(yī)療保險經辦機構與病家直接結算。市外轉診轉院管理列入?yún)f(xié)議管理和考核。
五、醫(yī)保三項基金按照門診、家庭病床、住院費用結算順序與定點單位結算；各項基金分開核算，單獨建賬、單獨管理，不得相互擠占。
六、結算管理
（一）月度結算：對實行基本藥物零差率的政府舉辦的定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本藥物費用，按人保部門核定的金額月初預撥，次月按規(guī)定足額結算。
1、門診：月度結算時，醫(yī)保三項基金發(fā)生額小于等于月度結算指標（其中統(tǒng)籌基金為門診板塊）時，按實結算；大于時，按月度結算指標結算；未結算部分并入下月滾動結算。年終根據(jù)參保人員當年醫(yī)療費用實際發(fā)生情況進行決算。
2、住院：月度結算時，統(tǒng)籌基金發(fā)生額小于等于月總額控制指標時，按實結算；大于時，按月總額控制指標結算；未結算部分并入下月滾動結算。年終根據(jù)參保人員當年醫(yī)療費用實際發(fā)生情況進行決算。大病醫(yī)療救助基金和公務員醫(yī)療補助基金發(fā)生額小于等于月度結算指標時，按實結算；大于時，按月度結算指標結算；未結算部分并入下月滾動結算。
（二）年終決算
1、異地住院板塊、門診板塊、家庭病床板塊預算支出總量不足時，依次從預留的綜合調節(jié)基金中列支。
2、轉市外住院費用統(tǒng)籌基金結算額在轉市外住院專項基金列支；轉市外住院專項基金不足時，在年終決算先于門診板塊和家庭病床板塊從預留的綜合調節(jié)基金中列支。
3、門診費用：月度未結算額，小于等于醫(yī)保三項基金年終余額（其中統(tǒng)籌基金為綜合調節(jié)基金和門診板塊年終余額）時，按實結算；大于時，按比例決算。
4、家庭病床費用：執(zhí)行《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險家庭病床管理暫行辦法》（徐勞社醫(yī)〔2005〕15號）文規(guī)定，參照門診費用上述辦法與定點醫(yī)療機構進行月度結算和年終決算。
5、住院費用
（1）各定點醫(yī)療機構的統(tǒng)籌基金未結算額未超過其年總額控制指標5%部分，以及大病醫(yī)療救助基金、公務員醫(yī)療補助基金的未結算額，進行年終決算。
（2）進入年終決算的未結算額，小于等于醫(yī)保三項基金年終余額（其中統(tǒng)籌基金為綜合調節(jié)基金和各板塊年終余額）時，按實結算；大于時，按比例決算。
6、市醫(yī)療保險經辦機構應于次年3月底前完成年終決算。
七、各定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。不得將“住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標”分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生；不得以任何理由推諉、拒收符合入院標準的參保病人，不得降低醫(yī)療服務質量，不得將住院期間的治療性藥品在門診或藥店外配，上述行為一經發(fā)現(xiàn)查實，除按醫(yī)療保險有關規(guī)定處理外，還將相應扣減“住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標”。
八、強化基金風險共擔機制，控制住院費用總額，實現(xiàn)次均住院費用合理增長；強化質量監(jiān)督管理，促進定點醫(yī)療機構服務行為的自我規(guī)范；強化協(xié)議管理和檢查考核，完善考核指標。具體辦法另行制定。
九、家庭病床、住院費用中的個人賬戶支付部分和年終決算結算部分，不再預留考核保證金。醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)質量考核結果，于次年3月底前撥付預留的考核保證金。
十、根據(jù)醫(yī)療保險基金預算管理要求，各定點單位不得將醫(yī)療保險結算外的醫(yī)療費用（包括違規(guī)不予支付費用等）掛賬處理。以往年度（2009年及以前）已掛賬的，應于2010年底前作出相應會計賬務調整，作調減事業(yè)基金、應收醫(yī)療款、資產和凈資產等相應會計科目處理；本年及以后年度發(fā)生的不予以結算的醫(yī)療費用，作出相應會計賬務調整，核減當年收入。
十一、醫(yī)療保險經辦機構負責修訂市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《費用預復審制度》，擬訂門診、家庭病床、住院醫(yī)療費用月度結算、年終決算，個人零星報銷等實施細則和業(yè)務操作規(guī)程，以及醫(yī)療保險基金運行、定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算情況和考核結果等公示實施細則。
醫(yī)療保險經辦機構應在年初與定點醫(yī)療單位簽訂協(xié)議，下達住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標，以及自付率、自費率、市外轉院率等控制指標，并按協(xié)議履行雙方權利和義務。凡違反相關規(guī)定而增加的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經辦機構不予支付。
十二、根據(jù)蘇財社〔2010〕15號文規(guī)定，基金預算如需調整，由醫(yī)療保險經辦機構提出調整方案，經市人力資源社會保障部門審核匯總，財政部門審核后，由財政和人力資源社會保障部門聯(lián)合報市人民政府審批。
十三、完善醫(yī)療保險基金支付方式。探索按病種付費、總額預付、定額付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的綜合付費方式。
十四、《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》（徐勞社〔2002〕24號）、《關于調整〈徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法〉有關規(guī)定的通知》（徐勞社醫(yī)〔2004〕7號）等文件內容，與本通知相抵觸的，以本通知為準。
十五、本通知自2011年元月起執(zhí)行。
