全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：科學的監(jiān)控系統(tǒng)為徐州醫(yī)保構(gòu)筑了“安全網(wǎng)”。徐州市醫(yī)保中心除原有的舉報、投訴、信訪渠道外，進一步豐富案件線索來源渠道，通過視頻監(jiān)控、網(wǎng)上數(shù)據(jù)實時監(jiān)控、基金運行數(shù)據(jù)分析等手段，篩選異常問題，逐一調(diào)查落實。發(fā)現(xiàn)涉及金額較大、涉嫌違法犯罪及具有典型特點的，即移交公安部門相應(yīng)機構(gòu)開展聯(lián)合檢查，開展“打擊套取、騙取醫(yī)療保險金違法犯罪專項行動。
明富五官科醫(yī)院法定代表人、院長王某某就是這張恢恢法網(wǎng)查出的“蛀蟲”。作為醫(yī)保定點單位，自2010年上半年，王某某授意、指使其妻子女婿，伙同其他診所、藥店經(jīng)營人員等多人，使用違規(guī)手段套取醫(yī)保資金，虛列醫(yī)療費用，共騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金127.23萬元，并與持卡人按比例分成。
去年12月，經(jīng)泉山區(qū)人民法院審理，該案一審結(jié)案，6名被告人因犯詐騙罪被判處11年至6個月不等有期徒刑，并分別被判處罰金25萬元至3萬元。
近年來，在“智慧醫(yī)保”基礎(chǔ)上，市醫(yī)保中心加大對違法違規(guī)行為的打擊力度，啟動行政部門聯(lián)合監(jiān)督，對醫(yī)保領(lǐng)域存在的違法違紀行為進行全方位的監(jiān)管，目前司法部門已立案查處6起，進一步凈化了就醫(yī)環(huán)境。
此外，針對日常醫(yī)管過程中查處出來的問題，2012年以來，對5家藥店暫停協(xié)議、14家藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站解除協(xié)議，對20名違規(guī)醫(yī)生給予不同程度處理；對違規(guī)參保人建立“黑名單”制度，暫停150名參保人員的醫(yī)保卡直接結(jié)算功能并在媒體公示。對于費用異常人員，在全國率先采取“約談”的辦法，2013年至今共約談474人。2014年門特病人門診總費用較去年同期節(jié)約3671萬元，降幅達30%。
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