我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行放化療按病種限價(jià)付費(fèi)
——市腫瘤醫(yī)院負(fù)責(zé)人就相關(guān)政策予以解讀
全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：2012年，江蘇省出臺(tái)《江蘇省開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》政策，經(jīng)過(guò)三年的實(shí)施，在成功運(yùn)行的基礎(chǔ)上，徐州市腫瘤醫(yī)院作為一家專(zhuān)科腫瘤醫(yī)院，配合徐州市醫(yī)保中心，根據(jù)放化療治療臨床路徑，制訂了《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行放化療按病種付費(fèi)》方案。從今日起，該方案已經(jīng)經(jīng)過(guò)徐州市醫(yī)保中心審核并付諸實(shí)施。
《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行放化療按病種付費(fèi)》包括哪些利民政策?它的出臺(tái)能給患者帶來(lái)多少實(shí)惠?昨日，記者專(zhuān)訪徐州市腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)顏海，對(duì)該方案予以解讀。
1、為什么要開(kāi)展放化療按病種限價(jià)付費(fèi)試點(diǎn)?
顏海：開(kāi)展放化療按病種限價(jià)付費(fèi)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，推行醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按原衛(wèi)生部制定的腫瘤病種放化療臨床路徑規(guī)范化診療，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)提高參?；颊咧卮蠹膊〉尼t(yī)療保障水平。
2、此次試點(diǎn)病種有哪些?
顏海：此次試點(diǎn)病種非小細(xì)胞肺癌化療(PC方案)、非小細(xì)胞肺癌化療(GC方案)、非小細(xì)胞肺癌化療(TC方案)、結(jié)直腸癌化療(CapeOX方案)、結(jié)直腸癌化療(FOLFIRI方案)、乳腺癌化療、胃癌化療(多西紫杉醇+氟尿嘧啶)、胃癌化療(替吉奧+奧沙利鉑)、非霍奇金淋巴瘤化療、乳腺癌放療、肺癌放療、食管癌放療、直腸癌放療、宮頸癌放療(非手術(shù))、宮頸癌放療(術(shù)后)、鼻咽癌放療、縱膈腫瘤放療。
3、放化療治療實(shí)行按病種限價(jià)付費(fèi)對(duì)參保人員有什么利好?
顏海：放化療治療實(shí)行按病種限價(jià)付費(fèi)對(duì)參保人員來(lái)說(shuō)有三大好處。首先是報(bào)銷(xiāo)比例高。職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例：在職人員81%;建國(guó)前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%;其他退休人員為87%。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助者，報(bào)銷(xiāo)比例在上述基礎(chǔ)上由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金再補(bǔ)助7%;居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例為70%。
其次是報(bào)銷(xiāo)范圍廣。參保患者診療時(shí)不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制，即醫(yī)保支付范圍外的自費(fèi)藥品、診療也可以進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)范圍。
第三是報(bào)銷(xiāo)比例固定，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用一目了然。參?；颊邎?bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。普通住院(含門(mén)特)，首先個(gè)人承擔(dān)自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目費(fèi)用，然后依次支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用(門(mén)檻費(fèi))，乙類(lèi)藥品、診療個(gè)人自付費(fèi)用、不同費(fèi)用段按比例個(gè)人自付費(fèi)用。報(bào)銷(xiāo)的政策非常復(fù)雜，在入院前根本無(wú)法確定本次住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，即使是出院后，不是專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保結(jié)算人員，也很難解釋清楚個(gè)人自付部分是如何計(jì)算出來(lái)的。按病種付費(fèi)的參保患者在報(bào)銷(xiāo)時(shí)不再按普通住院政策執(zhí)行，付費(fèi)方式將實(shí)行“統(tǒng)一價(jià)”，患者會(huì)提前知道自己要花多少錢(qián)，而不再是“被動(dòng)付錢(qián)”?；颊咄瓿芍委熀?，只需交納個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。并且選擇按單病種付費(fèi)后，醫(yī)療費(fèi)用不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額限制，也就是說(shuō)按病種付費(fèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不與普通住院、門(mén)診醫(yī)保支付額累計(jì)，即使按普通住院將本年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~26萬(wàn)全部花完(統(tǒng)籌基金最高支付額8萬(wàn)+大病救助基金最高支付額18萬(wàn))，仍然可以正常享受按病種付費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)。
比如一職工醫(yī)保在職職工因乳腺癌到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院化療，醫(yī)保結(jié)算價(jià)格為10500元，參保人員個(gè)人自付金額最高10500×19%=1995元(實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于16000元的，按實(shí)際費(fèi)用×19%)。如果醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)10500元，那多出的錢(qián)就由醫(yī)院承擔(dān)。
4、放化療治療實(shí)行按病種限價(jià)付費(fèi)如何實(shí)施?
顏海：臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)宣傳重大疾病按病種付費(fèi)政策，應(yīng)與參保人員簽訂《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)服務(wù)協(xié)議》，認(rèn)真落實(shí)各病種規(guī)定的臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化診療方案和住院流程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的各項(xiàng)核心制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量建設(shè)，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)藥費(fèi)用水平，不斷提高救治服務(wù)質(zhì)量和效率。
如果患者不愿意按病種付費(fèi)，也可以選擇按原辦法支付。按照規(guī)定，患者確診入院，簽署按病種收費(fèi)診療協(xié)議書(shū)后，醫(yī)院將按病種指導(dǎo)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，不再向患者收取其他診療費(fèi)用。患者要求進(jìn)行的不在該病種臨床路徑內(nèi)明確的或與本病種無(wú)關(guān)的檢查、治療所發(fā)生的診療費(fèi)用，不計(jì)入按病種付費(fèi)價(jià)格，應(yīng)由患者另行支付。患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、病種變異等情況，經(jīng)患者同意后，可退出按病種收費(fèi)管理。
5、放化療治療實(shí)行按病種限價(jià)付費(fèi)的操作流程是怎樣的?
顏海：放化療治療實(shí)行按病種付費(fèi)的操作流程包括四步。
第一步是與患者簽署協(xié)議。參保人員就醫(yī)確診后，符合病種范圍，患者無(wú)其他較嚴(yán)重并存病痛等情況，臨床醫(yī)生主動(dòng)宣傳按病種付費(fèi)政策，在自愿原則上，與參保人員簽訂《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)服務(wù)協(xié)議》一式兩份，明確權(quán)利義務(wù)、就醫(yī)管理、保障政策、違約責(zé)任等內(nèi)容。
第二步是審批備案。參保人員持《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)服務(wù)協(xié)議》一式兩份，到醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批備案。審批后協(xié)議一份交參保人員，一份醫(yī)保辦留存。住院備案一次有效。
第三步是住院診療。備案后，臨床醫(yī)生嚴(yán)格按臨床路徑規(guī)范診療，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等特殊情況，在征得患者同意后可退出按病種付費(fèi)。
最后一步是出院結(jié)算。參保人員持審批過(guò)的《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)服務(wù)協(xié)議》到住院處結(jié)算。
6、實(shí)行放化療按病種限價(jià)付費(fèi)政策能起到哪些積極作用?
顏海：實(shí)施放化療治療實(shí)行按病種付費(fèi)政策能起到三個(gè)方面的實(shí)際意義。
首先對(duì)醫(yī)保基金管理部門(mén)來(lái)講，能有效發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，減少醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的支出;
其次對(duì)醫(yī)療單位來(lái)講，能夠嚴(yán)格按照臨床路徑診療，確保醫(yī)療質(zhì)量，在提高醫(yī)療效率的同時(shí)減少治療費(fèi)用;
第三就是對(duì)患者而言，就是在看好病的前提下，縮短住院時(shí)間，減少個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出。
放化療患者應(yīng)選擇日間放化療治療模式
采訪最后，顏海院長(zhǎng)還為準(zhǔn)備進(jìn)行放化療治療的患者作了說(shuō)明：醫(yī)院將采用日間放化療模式替代傳統(tǒng)的住院診療模式。
如今，門(mén)診透析診療模式已經(jīng)建立，透析患者實(shí)現(xiàn)了治完就走、無(wú)需住院的診療模式。隨著《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行放化療按病種限價(jià)付費(fèi)》方案的實(shí)施，放化療患者應(yīng)采取日間治療的模式，該模式與住院放化療效果相同，前者在減少住院時(shí)間的基礎(chǔ)上，更能壓縮不必要的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，還能更進(jìn)一步的規(guī)范醫(yī)療行為。
A 由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院特邀專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診，共同為患者制定個(gè)體化診療方案，實(shí)行臨床路徑管理，規(guī)范診療流程。
B 日間放化療的患者，享受市醫(yī)保政策向病人傾斜，個(gè)人支付費(fèi)用降低，報(bào)銷(xiāo)比例高于普通住院。
C 實(shí)行日間放化療，沒(méi)有住院門(mén)檻費(fèi)，不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制，即醫(yī)保支付范圍外的自費(fèi)藥品、診療也可以進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)范圍。
D 患者可憑該報(bào)紙享受放療費(fèi)用優(yōu)惠1000元，化療費(fèi)用優(yōu)惠500元。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
