全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：日前，省政府出臺(tái)文件《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》，明確江蘇省將全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行住院、門診大病按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。1月17日，記者從徐州市醫(yī)保中心獲悉，截至目前，我市596個(gè)病種可按病種付費(fèi)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1463個(gè)，是目前全省開展按病種付費(fèi)病種數(shù)量最多的城市。
“徐州模式”受矚目
徐州市自2013年9月啟動(dòng)按病種收付費(fèi)結(jié)算方式工作以來，推進(jìn)迅速，成效顯著，在國內(nèi)取得了良好的試點(diǎn)示范作用。2014年和2015年被評(píng)為江蘇省示范項(xiàng)目，省內(nèi)外人社系統(tǒng)同仁以及物價(jià)、衛(wèi)計(jì)等部門也紛紛到徐州市醫(yī)保中心調(diào)研按病種收付費(fèi)工作推進(jìn)情況。
2017年5月，第十二屆國際日間手術(shù)大會(huì)暨第五屆全國日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會(huì)，徐州醫(yī)保作為全國人社系統(tǒng)唯一代表受邀參會(huì)，并作為對(duì)話嘉賓介紹了徐州醫(yī)保相關(guān)政策。2017年8月，浙江省省級(jí)物價(jià)、人社部門到徐州考察按病種收付費(fèi)工作，對(duì)我市推進(jìn)政策給予高度評(píng)價(jià)。隨后浙江省出臺(tái)的按病種付費(fèi)實(shí)施方案中，關(guān)于病種費(fèi)用范圍、結(jié)算方式、激勵(lì)措施、監(jiān)管方式完全采用“徐州模式”，且第一批推出的病種也是取自徐州已開展病種。
截至目前，我市共開展按病種付費(fèi)596個(gè)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1463種，是目前全省開展按病種付費(fèi)數(shù)量最多的城市。目前，我市開展按病種收付費(fèi)的醫(yī)院共計(jì)52家，其中三級(jí)醫(yī)院15家，二級(jí)醫(yī)院22家，一級(jí)醫(yī)院15家。
按病種付費(fèi)好處多
據(jù)介紹，實(shí)行按病種付費(fèi)方式，突出體現(xiàn)了四點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。一是費(fèi)用整體打包，報(bào)銷比例固定，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用一目了然。按病種收付費(fèi)范圍包括患者就診整個(gè)過程中所發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，參?；颊邎?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不區(qū)分醫(yī)院級(jí)別、不設(shè)起付線分段支付比例。二是報(bào)銷范圍廣，突破了三個(gè)目錄限制。采用按病種收付費(fèi)結(jié)算將醫(yī)療費(fèi)用“打包”處理，不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制，擴(kuò)大了按項(xiàng)目收費(fèi)的結(jié)算范圍和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。三是醫(yī)療費(fèi)用不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額限制。參保人員產(chǎn)生的單病種治療費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年統(tǒng)籌基金累計(jì)，沒有最高支付限額。四是報(bào)銷比例高，個(gè)人自付比例降低，自付費(fèi)用明顯減少。
實(shí)行按病種付費(fèi)方式有效保障了特殊人群待遇，終末期腎病和重性精神疾病按病種付費(fèi)的門診治療費(fèi)按醫(yī)保結(jié)算價(jià)格全額由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)為零。其他病種的自付比例也明顯降低，以住院單病種為例，職工個(gè)人自付比例約為10.71%，比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降低了11.33%;居民個(gè)人自付比例約為27%，比正常結(jié)算人個(gè)自付比例降低了9.51%。
自付比例降低和醫(yī)療費(fèi)用的下降，使得參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分明顯減少。比如70多歲的董大媽因老年白內(nèi)障做手術(shù)，如果不按病種付費(fèi)治療，費(fèi)用要八九千元，自己負(fù)擔(dān)部分超過3000元;如果她通過按病種付費(fèi)的方式就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用6200元，本人只花費(fèi)了620元。
開展按病種收付費(fèi)，既能規(guī)范醫(yī)療行為，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用。各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，減少了醫(yī)保基金支出，維護(hù)了廣大參保人的權(quán)益。比如老年性白內(nèi)障，不開展按病種收付費(fèi)時(shí)的次均住院費(fèi)用為8373.05元，按病種收付費(fèi)后，最高支付標(biāo)準(zhǔn)(進(jìn)口晶體)為6200元，共開展6475例次，以此推算可減少醫(yī)療費(fèi)用1407萬余元。
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