高甘油三酯血癥與冠心病

　　高甘油三酯血癥與冠心病的關(guān)系爭(zhēng)論了幾十年。主要因?yàn)椋?BR>　　1)多因素分析時(shí)甘油三酯(TG)不一定是獨(dú)立危險(xiǎn)因子。
　　2)高膽固醇血癥主要由LDL清除障礙所致，而高甘油三酯血癥的原因復(fù)雜的多。富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)中，乳糜粒并不引起冠心病，而顆粒較小，含膽固醇較多的顆粒有較強(qiáng)的致粥樣硬化作用。
　　3)長(zhǎng)期以來未認(rèn)識(shí)到高甘油三酯對(duì)LDL、 HDL亞組分的影響及其與冠心病的關(guān)系。

　　一、高甘油三酯血癥、脂質(zhì)交換與ALP
　　血漿中各脂蛋白之間不斷進(jìn)行脂質(zhì)交換。TRL的甘油三酯轉(zhuǎn)移給富含膽固醇的LDL與HDL；后者的膽固醇轉(zhuǎn)移給TRL。這是順濃度差的理化過程。在膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白(CETP)參與下，這種交換很活躍。高甘油三酯血癥時(shí)交換加劇。當(dāng)LDL、 HDL中TG增加至一定程度，被肝脂酶水解。結(jié)果是LDL與HDL顆粒變小，密度增加，形成小密LDL及小HDL。HDL顆粒變小時(shí)，一部分apoA—I脫落，被腎降解，以致HDL的顆粒數(shù)減少，加上每分子HDL的膽固醇亦減少，表現(xiàn)為HDL-C降低。高甘油三酯血癥，小密LDL增加，HDL-C降低合稱致粥樣硬化脂蛋白（afherogenic liporotein phenotype ALP）或脂質(zhì)三聯(lián)癥（lipidtriad）。ALP是高度致粥樣硬化的脂質(zhì)紊亂。
　　乳糜粒及VLDL被LPL水解其TG后,轉(zhuǎn)變?yōu)槿槊恿埩＜癡LDL殘粒，脂質(zhì)交換加劇時(shí)，生成的殘粒富含膽固醇脂，這種殘粒有很強(qiáng)的致粥樣硬化作用，與冠心病關(guān)系密切。

　　二、ALP與冠心病
　　(一)高甘油三酯血癥與冠心病
　　1．新的流行病學(xué)研究
　　PROCAM試驗(yàn)：1998年Assmann等作了亞組分析。4639名男性8年發(fā)生了258次事件。按HDL—C水平分為＞55、35—55、＜35三組，每組中按TG分為＜150mg／dl、150—199＞200三組。不論HDL—C水平高低，每一組中隨TG升高，事件發(fā)生率均上升?？梢奣G是獨(dú)立于HDL—C的危險(xiǎn)因子。Copenhagen MALE study：對(duì)2906名男性隨訪8年。在同一HDL—C水平的亞組中，CHD危險(xiǎn)性均隨TG升高而增加。即使是高HDL—C組也是如此。用各種冠心病危險(xiǎn)因子校正后，空腹高甘油三酯仍是CHD的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。
　　2．臨床觀察：目前尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)報(bào)導(dǎo)
　　Helsinki heart study：481名男性，無CHD。用gemfibrzil治療。5年后TG下降35％、LDL—C僅下降 10％，M1和CHD死亡率下降34％。
　　Becaif試驗(yàn)：81例心梗存活者中42例用bezafibr—afe治療，隨訪5年。治療組TG降低35％。LDL—C不明顯，冠狀造影進(jìn)展延緩，臨床事件明顯減少。
　　3．實(shí)驗(yàn)研究：以VLDL與巨唑細(xì)胞溫育可使后者堆積TG及膽固醇脂而轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞。巨噬細(xì)胞通過VIDL受體或分泌LPL而攝取VLDL的脂質(zhì)。動(dòng)脈壁細(xì)胞還能氧化VLDL，后者有更強(qiáng)的致粥樣硬化作用。Papp在人的粥樣斑塊中分離出富含TG的apoB脂蛋白。近年來發(fā)現(xiàn)VLDL可以通過內(nèi)皮儲(chǔ)留于動(dòng)脈壁中。

　　（二）小密LDL與冠心病
　　LDL包括許多大小、組成不同的顆粒，因而可分成許多亞組分。臨床上最常用的是分３種：小密LDL、大輕LDL及中間密度LDL。AUSTIN等用電脈法分析血漿LDL，圖形A以大輕、中間密度LDL為主，圖形B以小密LDL為主。心?；颊叽蠖酁锽型。以后陸續(xù)報(bào)導(dǎo)小密LDL水平高者，發(fā)生冠心病或心梗的危險(xiǎn)性明顯增加。小密LDL升高者經(jīng)治療后降低的冠心病患者，冠脈造影比較，治療效果亦較好。小密LDL有較強(qiáng)的致粥樣硬化作用。因而，判別冠心病以及其預(yù)后，小密LDL比總LDL更好。

　　(三)HDL與冠心病
　　HDL有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，但其確切機(jī)制仍不明。HDL在膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)過程中起關(guān)鍵作用。冠心病患者帶有HDL—C降低現(xiàn)象，但是膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)過程是否有所降低？障礙發(fā)生在哪一階段，至今未能證實(shí)。所以不少學(xué)者在探討HDL的其他作用。已指導(dǎo)有抗LDL氧化，延長(zhǎng)PGI半壽期，保護(hù)內(nèi)皮等等。

　　三、脂蛋白殘粒與冠心病
　　高甘油三酶血癥通過脂質(zhì)交換，導(dǎo)致生成富含膽固醇脂的VLDL殘粒。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)這種殘粒與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，是CHD最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展及臨床事件的發(fā)生相關(guān)。近幾年倍受重視。

　　從上述TG不僅是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而且已不是TG升高的問題，而是ALP或脂質(zhì)三聯(lián)癥的標(biāo)志，還有富含膽固醇酯的殘粒生成。加上高甘油三酯血癥常伴有凝血功能異常，它與冠心病的關(guān)系密切，引起冠心病的作用是多方面的，非常復(fù)雜。