根除幽門(mén)螺桿菌治療中一些需注意的問(wèn)題

　　隨著人們對(duì)幽門(mén)螺桿菌（Hp）相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)的統(tǒng)一，常見(jiàn)胃十二腸疾病的防治措施發(fā)生了根本性變革，根除Hp治療在臨床上應(yīng)用已十分普遍。為了提高Hp根除率和Hp相關(guān)疾病的療效，下面一些問(wèn)題值得注意：

　　一、根除治療前一些藥物應(yīng)用對(duì)Hp根除率的影響： 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可顯著提高胃內(nèi)pH值，影響Hp在胃內(nèi)生存環(huán)境， 其本身也有一定抑菌作用。因此應(yīng)用PPI后可使部分Hp變成類球形。類球形Hp 代謝活動(dòng)相對(duì)低下，尿素酶活性下降，對(duì)抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp前已單獨(dú)應(yīng)用一定時(shí)間PPI，則隨之的根除Hp療效會(huì)降低10%～30%。因此根除Hp治療最好在停用PPI 兩周后進(jìn)行。

　　二、提高患者治療依從性： 治療依從性是影響根除率的重要因素之一。治療前應(yīng)耐心向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對(duì)療效的影響以及根除治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，這是提高依從性的關(guān)鍵。此外，一些患者治療前消化不良癥狀較嚴(yán)重也可影響根除Hp治療的依從性。此時(shí)，可先行對(duì)癥處理，待癥狀減輕后再根除Hp治療。

　　三、根除Hp治療的療程：療程究竟以多長(zhǎng)合適尚有爭(zhēng)議。歐洲Maastricht2-2000 Hp處理共識(shí)報(bào)告推薦的一線根除Hp方案（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI或RBC加上阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑3種抗生素中的2種）療程至少為一周，而美國(guó)推薦這些方案的療程為10～14天。近些年來(lái)上述一線根除Hp方案的療效有不同程度下降（主要與Hp耐藥率升高有關(guān)），因此療程不宜短于一周。用相同的根除Hp方案治療，消化性潰瘍的Hp根除率比功能性消化不良（FD）約高10%-15%。因此有人提出，F(xiàn)D根除Hp的療程比消化性潰瘍要適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　四、Maastricht2-2000推薦的二線方案局限性： 根除Hp一線治療失敗后Maastricht2-2000共識(shí)報(bào)告推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI bid +鉍劑 120mg qid +甲硝唑500mg tid +四環(huán)素500mg qid的四聯(lián)療法，療程最少一周。近年研究顯示，該四聯(lián)療法對(duì)甲硝唑耐藥者的療效似乎并不理想（低于20%）。鑒于我國(guó)人群中感染的Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率已達(dá)到50%-70%，因此應(yīng)該用呋喃唑酮替代甲硝唑。我們應(yīng)用PPI bid +鉍劑220mg bid +四環(huán)素750mg bid +呋喃唑酮100mg bid 作為二線療法，Hp根除率達(dá)到70%。

　　五、功能性消化不良根除Hp的問(wèn)題： Maastricht2-2000 Hp處理共識(shí)報(bào)告推薦對(duì)FD進(jìn)行根除Hp治療，認(rèn)為這是一種合適選擇，可使部分病人有長(zhǎng)期癥狀改善。薈萃分析表明，F(xiàn)D患者根除Hp后消化不良癥狀消失率約為40%，比安慰劑療效約高10%，但這一療效與長(zhǎng)期PPI或促動(dòng)力藥物治療相仿，因而被認(rèn)為具有費(fèi)用-效益優(yōu)勢(shì)。但就癥狀消失率而言，根除Hp對(duì)FD的療效還不夠高。下列FD患者根除Hp后有更顯著獲益： ①有胃癌家族史。②潰瘍樣型FD根除Hp后癥狀消失率比其它類型FD高20%-30%；此外Hp陽(yáng)性的潰瘍樣型FD易發(fā)生消化性潰瘍（發(fā)生率可高達(dá)20%），根除Hp可有效預(yù)防潰瘍發(fā)生。③治療前胃粘膜炎癥程度重者，根除Hp后癥狀改善率可高達(dá)80%以上。

　　六、消化性潰瘍根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委煟焊委煼桨腐熜Ц叨鴿兠娣e又不很大時(shí)，單一抗Hp治療1～2周就可使活動(dòng)性潰瘍有效愈合。歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本、安慰劑作對(duì)照的研究表明，有效根除Hp治療一周，隨后用安慰劑治療4周，可使94%的十二指腸潰瘍愈合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抗酸分泌劑治療2-4周。

　　七、萎縮性胃炎根除Hp后應(yīng)重視補(bǔ)充抗氧化劑：國(guó)內(nèi)外共識(shí)均推薦對(duì)萎縮性胃炎進(jìn)行根Hp治療。根除Hp可使胃粘膜炎癥消退，但萎縮和腸化生可否逆轉(zhuǎn)尚有爭(zhēng)議。多數(shù)研究顯示，根除Hp后胃粘膜萎縮可有不同程度改善，但腸化生的逆轉(zhuǎn)較為困難。鑒于發(fā)生胃粘膜萎縮時(shí)，胃酸分泌減少，胃內(nèi)微環(huán)境改變而有利于內(nèi)源性致癌物（亞硝基化合物）的形成，后者可進(jìn)一步加重胃粘膜萎縮和腸化，形成所謂的"惡性循環(huán)"。因此在萎縮性胃炎階段，單純根除Hp可能不足以打破這一"惡性循環(huán)"。 抗氧化劑如維生素C、維生素E和b-胡蘿卜素可抑制亞硝基化合物形成，拮抗炎癥產(chǎn)生的氧自由基。因此，根除Hp后，補(bǔ)充抗氧化劑可能對(duì)萎縮、腸化生的逆轉(zhuǎn)起有益作用。