醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定申請表
申 請 人 姓 名：
醫(yī) 師 資 格 類別：
醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 范圍：
申 報 專 業(yè)：
醫(yī)師資格證書編碼：
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：
醫(yī) 療 機 構(gòu) 名稱：
填表時間： 年 月 日
江蘇省衛(wèi)生廳監(jiān)制
填 表 說 明
1、本表供申請醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定使用。
2、一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚，填寫不下可附頁。
3、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
4、申報專業(yè)應(yīng)以本人的醫(yī)師資格類別和醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍所確定的專業(yè)為依據(jù)，在美容外科、美容牙科、美容眼科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科當中選定一個專業(yè)填寫。
5、醫(yī)師資格級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
6、醫(yī)師資格類別請選填臨床、口腔、中醫(yī)。
7、執(zhí)業(yè)范圍請按《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。
8、學歷應(yīng)填寫與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學歷。
