www.shouxi.net 徐醫(yī)附院：韓獻(xiàn)軍 ，沈霞 ，崔桂云，徐凱 ，楊春
2006-6-16 9:20:09 《徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》 2006 年 6 月 第 26 卷 第 3 期
關(guān)鍵詞：卒中
摘要 :目的 研究早期急性缺血性腦卒中16排螺旋CT灌注成像（CTPI）應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)45例早期急性缺血性腦卒中（發(fā)病時(shí)間≤24h）應(yīng)用16排螺旋CT依次進(jìn)行頭顱CT平掃與CTPI檢查。 結(jié)果 CT平掃:敏感度46.67%，特異度72.41%。CTPI:敏感度97.78%，特異度100%。四格表χ 2 檢驗(yàn)證明CTPI較CT平掃檢出腦內(nèi)缺血病灶更敏感（χ 2 =29.298，P=0.000<0.001）。CTPI的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP和rPE的95%置信區(qū)間（95%CI）:缺血半暗帶區(qū)（IP）分別為45.45%～59.61，55.78%～67.38%，116.25%～130.55%，111.65%～118.11%，100.33%～125.03%;梗死區(qū)分別為10.37%～15.63%，19.11%～25.15%，246.80%～294.31%，132.48%～145.92%，56.28%～76.28%。缺血半暗帶和梗死區(qū)灌注參數(shù)值相關(guān)性:CBF與CBV最好，CBF與MTT及TTP與PE較好，而CBV與MTT稍差。 結(jié)論 CTPI能夠早期診斷急性缺血性腦卒中，通過(guò)定量分析，可區(qū)分梗死區(qū)及半暗帶區(qū)。對(duì)于早期選擇治療方案，尤其是早期溶栓治療具有重要意義，同時(shí)可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。
關(guān)鍵詞 :卒中;CT;腦缺血;灌注成像;半暗帶
The application of16-detector spiral CT perfusion imaging in early acute ischemic stroke
HAN Xian-jun，SHEN Xia，CUI Gui-yun，et al
?。―epartment of Neurology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu221002，China）
Abstract:Objective To evaluate the application of16-detector spiral CT perfusion imaging（CTPI）in early acute isch-emic stroke.Methods Routine CT scan and CTPI with GE Lightspeed16pro CT were performed in45patients with acute ischemic stroke（onset within24hours）.Results In the present series of45patients，routine CT scan had sensitivity of46.67%and specificity of72.41%.CTPI had sensitivity of97.78%and specificity of100%.The results of2×2cross tabu-lation Chi-square test showed significant superioty in CTPI over routine CT scan（χ 2 =29.298，P=0.000<0.001）.The val-ues of95%confidence interval（CI）of rCBF（relative cerebral blood flow），rCBV（relative cerebral blood volume），rMTT（relative mean transmit time），rTTP（relative time to peak）and rPE（relative positive enhancement integral）in ischemic pen-umbra（IP）were45.45%～59.61%，55.78%～67.38%，116.25%～130.55%，111.65%～118.11%and100.33%～125.03%，respectively;while those in infarction were10.37%～15.63%，19.11%～25.15%，246.80%～294.31%，132.48%～145.92%and56.28%～76.28%，resectively.Between IP and infarction，the correlationship was best in CBF with CBV，good in CBFwith MTT，and relatively poor in TTP with PE and in CBVwith MTT.Conclusion CTPI is useful for diagnosing early acute ischemic stroke.By quantitative evaluation，it differentiates the core of infarction from IP，providing im-portant information for the choice of suitable therapy，especially the early adequate thrombolysis decision.It is also of prognostic significance in patients with early acute ischemic stroke.
Key words:stroke;computed tomography;cerebral ischemia;perfusion imaging;penumbra
如何早期診斷急性缺血性腦卒中，并進(jìn)行積極有效的治療，特別是進(jìn)行溶栓治療，一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）技術(shù)可在急性缺血性腦卒中的超急性期（發(fā)病時(shí)間≤6h）顯示缺血腦組織的血流灌注情況，對(duì)缺血病灶進(jìn)行定位，達(dá)到超早期診斷。本文報(bào)告了2004年11月—2005年12月在我院就診的45例急性缺血性腦卒中患者的CTPI結(jié)果情況，并探討早期急性缺血性腦卒中16排螺旋CT灌注成像的臨床應(yīng)用價(jià)值。
1 資料和方法
1.1 臨床資料 45例急性缺血性腦卒中患者均為2004年11月—2005年12月在我院就診，且發(fā)病時(shí)間在24h以內(nèi)，經(jīng)頭顱CT平掃后，排除腦出血、腫瘤、顱內(nèi)感染及無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎病變者，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，然后行CTPI檢查。全部病例均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］ 。其中男26例，女19例;年齡38～87歲，平均（63±12）歲;超急性期（發(fā)病時(shí)間<6h）23例，急性期（發(fā)病時(shí)間6～24h）22例;全部45例均復(fù)查CT，其中5例同期行MRI檢查。臨床癥狀:輕度意識(shí)障礙9例，言語(yǔ)障礙21例，偏癱41例（包括中樞性面舌癱33例），偏身感覺(jué)障礙11例，抽搐3例，眩暈惡心1例，偏盲1例。所有檢查均征得患者或家屬的知情同意。
1.2 方法
1.2.1 掃描方法 采用GE Lightspeed16pro螺旋CT掃描機(jī)。所有病例先行常規(guī)CT軸位平掃，層厚10mm，層距10mm。根據(jù)CT平掃表現(xiàn)和（或）臨床表現(xiàn)定位掃描層面，然后經(jīng)肘靜脈采用高壓注射器（美國(guó)），注射針頭20G，注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)微顯300（Ultravist300），延遲5s后對(duì)所選定感興趣層面進(jìn)行cine模式連續(xù)動(dòng)態(tài)灌注掃描，共獲得396幅圖像，通過(guò)局域網(wǎng)傳輸至ADW4.2工作站。
1.2.2 掃描條件 對(duì)比劑劑量:優(yōu)微顯300，50m1;注射速度:4.0ml.s;掃描速度:2次.s，4層.次;掃描 層厚:5mm;掃描時(shí)間:50s;管電壓:80kV;管電流:200mA;矩陣:512×512。
1.3 CTPI圖像處理 所有圖像在ADW4.2（Advan-tage Workstation4.2）工作站進(jìn)行處理，應(yīng)用GE公司的Perfusion3軟件包中的協(xié)議進(jìn)行計(jì)算，獲得直觀、清晰的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容積（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transmit time，MTT）、峰值時(shí)間（time to peak，TTP）等各灌注參數(shù)彩色圖像。選取4層中異常灌注范圍較大的同一層面進(jìn)行分析，通過(guò)人工手動(dòng)選取感興趣區(qū)（ROI），根據(jù)范圍大小分別選取2～5個(gè)ROI，計(jì)40個(gè)，盡可能避開(kāi)血管與腦溝回。鼠標(biāo)點(diǎn)擊各個(gè)ROI即可得到下面各個(gè)參數(shù)相對(duì)值（為對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的百分比值）:相對(duì)腦血流量（relative CBF，rCBF）、相對(duì)腦血容積（relative CBV，rCBV）、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（rel-ative MTT，rMTT）、相對(duì)峰值時(shí)間（relative TTP，rTTP）。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。P≤0.01被認(rèn)為差異有顯著性意義。
2 結(jié)果
2.1 CT平掃結(jié)果 45例急性缺血性腦卒中患者，CT平掃顯示腦缺血征象者29例，未見(jiàn)異常者16例;顯示責(zé)任病灶者21例，未見(jiàn)責(zé)任病灶者24例。后經(jīng)隨訪及頭顱CT或MRI證實(shí)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）1例，急性腦梗死44例;其中大腦半球梗死43例，腦干梗死1例。敏感度46.67%（21.45），特異度72.41%（21.29）。
2.2 CTPI定性分析結(jié)果 45例急性缺血性腦卒中患者，CTPI異常者44例，均為責(zé)任病灶。42例為局部低灌注表現(xiàn);2例為局部高灌注區(qū)表現(xiàn)，1例回顧性診斷為T(mén)IA，1例系掃描層面偏低。1例CTPI亦未見(jiàn)異常灌注顯示責(zé)任病灶者，后經(jīng)頭顱MRI證實(shí)為腦干梗死。敏感度97.78%（44.45），特異度100%（44.44）。通過(guò)四格表χ 2 檢驗(yàn)證明:CTPI較CT平掃檢出腦內(nèi)缺血性病灶更敏感（χ 2 =29.298，P<0.01）。
2.3 CTPI半暗帶區(qū)與梗死區(qū)各個(gè)參數(shù)值定量分析結(jié)果 見(jiàn)表1、2。說(shuō)明各個(gè)灌注參數(shù)相對(duì)值對(duì)判定急性腦缺血組織的可恢復(fù)性與否，即區(qū)分半暗帶區(qū)與梗死區(qū)具有重要參考價(jià)值。
表1 半暗帶區(qū)與梗死區(qū)rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE數(shù)值（略）
和半暗帶比較:**P<0.001
表2 半暗帶區(qū)和梗死區(qū)的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE均數(shù)的95%可信區(qū)間（略）
2.4 CTPI半暗帶區(qū)與梗死區(qū)各個(gè)參數(shù)相關(guān)性分析結(jié)果 見(jiàn)表3?？梢钥闯龈鱾€(gè)參數(shù)中CBF與CBV相關(guān)性最好，CBF與MTT及TTP與PE相關(guān)性較好，而CBV與MTT相關(guān)性稍差。
表3 半暗帶區(qū)與梗死區(qū)rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE相關(guān)性（略）
表中相關(guān)性均P≤0.001
3 討論
3.1 CTPI原理 CTPI是指在靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線，根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學(xué)模型計(jì)算出血流量（BF）、血容量（BV）、對(duì)比劑的MTT和TTP等參數(shù)，以此來(lái)評(píng)價(jià)組織器官的灌注狀態(tài)。其理論基礎(chǔ)為核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律:BF=BV.MTT。腦CTPI在顯示急性腦缺血形態(tài)學(xué)變化的同時(shí)，也可以反映生理功能的改變，也可以反映活體血流動(dòng)力學(xué)變化，并進(jìn)行定性、半定量、定量測(cè)量分析，是一種新型的功能成像技術(shù)。
3.2 CTPI對(duì)急性缺血性腦卒中的早期診斷價(jià)值 Mayer等［2］ 研究認(rèn)為CTPI最早可在急性腦缺血發(fā)病30min后檢出異常灌注區(qū)，對(duì)急性腦缺血的異常灌注區(qū)敏感度為93%，特異度為98%;本組最早檢出異常灌注區(qū)為40min，敏感度為97.78%，特異度為100%，與其報(bào)道基本一致。說(shuō)明CTPI對(duì)于急性缺血性腦卒中的超早期診斷具有很高的臨床診斷價(jià)值。
3.3 半暗帶與梗死區(qū)的判定 醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的半暗帶概念最初來(lái)自MRI［3］ ，指超急性腦卒中時(shí)MRI的灌注加權(quán)（PWI）和彌散加權(quán)（DWI）的不匹配區(qū)，由圍繞在梗死中心周圍的低灌注區(qū)組成，為可逆性病變。缺血半暗帶區(qū)發(fā)展為梗死的閾值rCBF<0.59，并認(rèn)為rCBF的平均值作為分析參數(shù)最好。由表2可以看出本研究結(jié)果rCBF閾值為45.45%～59.61%，與其報(bào)道基本一致。陳唯唯等［4］ 對(duì)10例急性腦缺血患者分析認(rèn)為，rCBF<20%和rCBF>66%分別為中心梗死區(qū)和相對(duì)正常區(qū);本研究結(jié)果分別為rCBF<15.63%和rCBF>59.61%，略低于其結(jié)果。Koenig等［5］ 研究認(rèn)為rCBF為0.48和rCBV為0.60，是梗死組織與半暗帶組織的鑒別指標(biāo)，預(yù)測(cè)有效率分別為74.7%和83.1%。本研究結(jié)果rCBF為0.45和rCBV為0.56，亦略低于其結(jié)果。
Nabavi等［6］ 利用兔大腦中動(dòng)脈閉塞模型，通過(guò)CTPI對(duì)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，CBF對(duì)發(fā)現(xiàn)腦缺血具有高度特異性，MTT相對(duì)于CBF是一個(gè)具有良好價(jià)值的輔助診斷指標(biāo)。由表3可以看出，rCBF和rMTT在判定早期腦缺血方面更敏感，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。
總之，本研究結(jié)果表明各個(gè)灌注參數(shù)相對(duì)值對(duì)判定急性腦缺血組織的可恢復(fù)性與否，即區(qū)分半暗帶區(qū)與梗死區(qū)具有重要參考價(jià)值。但本實(shí)驗(yàn)測(cè)得rPE閾值梗死區(qū)56.28%～76.28%，半暗帶區(qū)100.33%～125.03%未見(jiàn)報(bào)道，其詳盡臨床意義有待進(jìn)一步研究。
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3.4 CTPI對(duì)急性缺血性腦卒中的治療指導(dǎo)價(jià)值 由于60%～70%的急性缺血性腦卒中為腦血栓形成，因此對(duì)于急性缺血性腦卒中的超早期治療，目前最有意義和應(yīng)用前景的就是盡可能恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注，即進(jìn)行溶栓治療。Klotz等［7］ 研究發(fā)現(xiàn)，rCBF=0.20是缺血腦組織存活的最低限值，如果rCBF<0.20，無(wú)論采取何種治療方法，腦組織都無(wú)法存活;如果rCBF在0.20～0.35之間，溶栓治療的效果明顯。本研究結(jié)果，缺血半暗帶區(qū)和中心梗死區(qū)的rCBF分別為29.70%～75.36%和4.52%～21.48%，數(shù)值范圍基本一致。
CTPI能在超早期發(fā)現(xiàn)急性腦缺血的部位、范圍、程度，區(qū)分腦梗死與腦缺血組織，達(dá)到超早期診斷，并對(duì)臨床超早期治療方案的選擇，尤其是為進(jìn)行超早期溶栓治療提供充分的影像學(xué)證據(jù)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［5，8-9］ 。
盡管由于各CT機(jī)生產(chǎn)廠家所采用的灌注成像計(jì)算機(jī)軟件數(shù)學(xué)模型不盡相同，每個(gè)專業(yè)技術(shù)人員水平也有高低，因此所得各個(gè)灌注參數(shù)略有差異;但是，CT灌注成像能早期診斷急性腦缺血，區(qū)分半暗帶區(qū)與梗死區(qū)，可以指導(dǎo)臨床治療，具有很好應(yīng)用前景。有待今后進(jìn)一步研究。
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