全程導醫(yī)網 徐州衛(wèi)生信息：隨著我國城市化、工業(yè)化、老齡化進程的加快，惡性腫瘤已成為危害我國居民生命和健康的嚴重公共衛(wèi)生問題。全國第三次全死因調查結果顯示，惡性腫瘤是我國居民第二位死亡原因，死亡率為135.88/10萬，但在城市地區(qū)，惡性腫瘤則排在全死因的第一位，死亡率為150.18/10萬。據世界衛(wèi)生組織預測，我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率在未來的20-30年內會持續(xù)增長，尤其是城市人群增長明顯，給廣大人民群眾產生巨大的疾病負擔。惡性腫瘤的發(fā)生是一個多因素、多階段的復雜生物學過程，它的病因涉及遺傳、免疫、生活方式和行為、營養(yǎng)、環(huán)境等諸多方面。對腫瘤的前期預防、早期篩查和干預、診斷治療、雙向轉診、隨訪管理、家庭療護等進行規(guī)范，可以有效降低腫瘤發(fā)病率和死亡率，提高患者的生活質量及生存期，達到降低家庭和國家的疾病負擔的目的。
2014年起，我市在主城區(qū)啟動了國家重大公共衛(wèi)生專項——城市癌癥早診早治項目，項目實施3年來，共完成高危人群調查7萬余人，發(fā)現其中2.3萬人具有癌癥高風險；完成體檢1.5萬余人，其中2040人被發(fā)現有早期病變癥狀，發(fā)現早期癌癥患者9例，通過早期診斷治療，有效阻斷了部分癌變發(fā)展，經濟減負明顯，顯著提升了居民癌癥早診早治及癌癥防治知識水平。該項目連續(xù)3年被國家項目辦在全國會議上推廣為腫瘤防治醫(yī)防合作典范的“徐州模式”。2015年12月我市啟動了“徐州市腫瘤信息化管理系統”平臺，全面實現了全市二級以上醫(yī)療機構出院腫瘤患者實現自動登記上報、建檔，實現徐州市腫瘤大數據統計；同時逐步實現高危人群評估、監(jiān)測、健康追蹤、微信集成、醫(yī)患交流、科普宣傳等功能，提高對腫瘤患者和高危人群的健康監(jiān)測和隨訪管理能力，為實現對腫瘤患者的全程健康管理提供了信息化平臺基礎。2016年，市衛(wèi)生計生委依托徐州市疾病預防控制中心和徐州市腫瘤醫(yī)院組建了徐州市腫瘤防治管理中心；依托徐州市腫瘤診療醫(yī)聯體，建立健全了腫瘤診療網絡體系，為探索推進全市腫瘤防治一體化管理提供了有力保障。
二、指導原則
為貫徹落實《“健康江蘇2030”規(guī)劃綱要》，根據國家《腫瘤登記管理辦法》、《城市癌癥早診早治項目管理辦法（試行）》、《癌癥早診早治項目技術方案（2016年版）》和《江蘇省腫瘤隨訪方案（試行）》，按照“政府主導、部門合作、社會參與”的原則，以徐州市腫瘤防治管理中心為龍頭、依托二級以上醫(yī)療機構腫瘤患者的規(guī)范診療和報告信息平臺、以縣級疾控中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為切入點，充分發(fā)揮“徐州市腫瘤信息化管理系統”技術，從腫瘤的早期篩查、早期干預、規(guī)范的手術到回歸社區(qū)隨訪、家庭療護，建立一個腫瘤防治一體化全過程的防控體系，為推動腫瘤防治工作提供有力保障。
三、工作目標
?。ㄒ唬┙⑨t(yī)防協作的腫瘤防治工作機制，對明確各級疾控機構、二級及以上醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構防治職責和合作運行模式進行有益探索，依托現有資源加快提升區(qū)域腫瘤防治一體化管理水平。
（二）提高重點癌癥早診早治率，完善重點癌癥的診療規(guī)范，推廣癌癥機會性篩查和規(guī)范化診療。
?。ㄈ┨岣呷兄攸c癌癥規(guī)范管理率，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質量，逐步提高重點癌癥5年生存率，降低病死率，減輕疾病負擔。
四、工作措施
?。ㄒ唬┟鞔_職責分工。各地二級及以上醫(yī)療機構醫(yī)生為腫瘤的“診斷醫(yī)生”，對患者進行規(guī)范地診斷、治療及信息報告；各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生為腫瘤患者的“責任隨訪醫(yī)生”，按照本《方案》要求，對患者實施用藥、就醫(yī)、行為干預和生活功能康復訓練指導等健康管理服務；各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構防保醫(yī)生為腫瘤高危患者的“篩查醫(yī)生”，按照本《方案》要求，在社區(qū)人群中篩查腫瘤高危患者，對高?；颊邔嵤┖Y檢指導和行為干預等健康管理服務；各疾病預防控制機構要實施以人群為基礎的一級預防，開展腫瘤有關的監(jiān)測與登記報告核查工作，協助衛(wèi)生計生行政部門制定并執(zhí)行轄區(qū)主要腫瘤預防控制規(guī)劃和實施方案；市腫瘤防治管理中心負責組建腫瘤防治專家組，規(guī)范腫瘤治管流程。
?。ǘ┙㈦p向轉診機制。各設縣（市）、區(qū)制定適合本地區(qū)的腫瘤管理的具體流程和運行機制，開展二級及二級以上醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在腫瘤一體化管理中的分工協作。建立區(qū)域內二級及以上醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間雙向轉診、技術指導機制。各醫(yī)療機構間要依法嚴格按照醫(yī)療機構診療范圍執(zhí)業(yè)，明確各自收治病種，制定腫瘤雙向轉診臨床標準、轉診流程和管理規(guī)范。區(qū)域內基層醫(yī)療機構向分工協作的上級醫(yī)院轉診腫瘤門診和住院患者，可通過預約掛號，建立轉診“綠色通道”，享受優(yōu)先診療和住院服務，實現無縫隙轉診。上級醫(yī)院每天要預留部分專家預約診號給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用于滿足腫瘤患者轉診優(yōu)先診療需求。要建立技術指導機制，通過人才、技術、管理等形式的指導幫扶，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在腫瘤一體化管理方面的服務能力和水平。
（三）強化登記報告與信息共享。登記報告是腫瘤防治一體化管理的前提與基礎工作。各二級及二級以上療機構要完善現行醫(yī)院信息管理系統的基礎數據采集，通過信息接口將就診腫瘤患者的基本信息、診斷治療信息及個性化干預指導等個案信息適時自動上傳至“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”區(qū)域數據中心。出院時床位醫(yī)生要患者或家屬落實患者是否愿意被基層醫(yī)生隨訪。對基層醫(yī)生通過“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”推薦篩查的腫瘤高危人群，二級及以上療機構要指定專門部門、專門人員負責接待、登記，并及時將檢查陰性結果錄入“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”，陽性結果應通知到家屬或本人后，再錄入“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”。
?。ㄋ模崿F規(guī)范的健康管理。全市二級及以上療機構要與基層醫(yī)療機構構建醫(yī)聯體，派出有資質的專科醫(yī)生與基層醫(yī)療機構全科醫(yī)生組建隨訪團隊。全市所有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要指定專人負責收集整理“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”推送的轄區(qū)內腫瘤患者的信息，要根據信息系統中提供的患者基本信息、疾病診療信息和個性化干預指導信息等，對患者基本信息進行核實確認，對確屬轄區(qū)內的患者建立慢性病健康檔案并實施規(guī)范的健康管理。對患者隨訪管理中的各種動態(tài)信息，要及時填報到“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”中，實現患者信息的共享利用和患者診治的無縫銜接式管理。對在隨訪管理中，患者出現需要及時告知或請求雙向轉診至二級以上醫(yī)療機構主診醫(yī)生解決的事宜，應及時報告主診醫(yī)生并解決。
（五）做好相關信息的分析利用。各級疾病預防控制中心要主動承擔轄區(qū)腫瘤防治管理的牽頭作用，與各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構實現資源共享、優(yōu)勢互補，共同做好腫瘤防治管理工作。各級疾病預防控制中心要充實慢病防治科，配備專職人員負責轄區(qū)腫瘤防治數據收集整理和統計分析，建立腫瘤患者信息數據庫，加強“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”的信息管理，并定期結合當地社會經濟發(fā)展、腫瘤行為危險因素等相關數據等對轄區(qū)主要腫瘤流行現狀及防治效果進行綜合分析，為衛(wèi)生計生行政部門制定腫瘤防治管理的政策與措施提供依據。
（六）加強督導與考核。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強組織領導，成立工作領導組織和腫瘤防治管理協調機構，負責制定并落實本地區(qū)主要腫瘤一體化防治管理工作。要加強協調工作，落實相應的工作經費，提升人員的防治能力，加強考核督導，建立并不斷完善轄區(qū)腫瘤防控工作體系，探索適合本地區(qū)的有效模式和長效機制，促進腫瘤防治管理工作深入開展。
五、工作進度
?。ㄒ唬┰圏c階段。至2017年底前，各縣（市）、區(qū)均應制定本地區(qū)腫瘤防治一體化管理工作方案并開展基層人員培訓，全面落實腫瘤防治社會宣傳、患者規(guī)范診療、信息報告及患者康復指導。
鼓樓區(qū)、云龍區(qū)、泉山區(qū)要全面開展試點工作，結合城市癌癥早診早治工作，對腫瘤高危人群評估、早期篩查、追蹤隨訪、患者診療及社區(qū)隨訪、家庭療護等實施一體化全過程管理。
（二）全面實施階段。2018年起，在全市范圍內啟動實施腫瘤防治一體化管理工作。
六、保障措施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導和技術指導。各級衛(wèi)生計生行政部門要成立腫瘤防治一體化管理工作領導組織。市腫瘤防治管理中心牽頭組建專家組織，并制定腫瘤防治一體化管理技術方案，積極推進腫瘤規(guī)范化診療及康復醫(yī)療聯合體建設。市疾控中心牽頭做好腫瘤高危人群評估、信息平臺管理、隨訪指導及防治宣傳工作。
?。ǘ┘哟筘斦Y金支持力度。腫瘤防治工作納入慢性病防治管理范疇，各地要積極爭取同級財政投入，積極安排醫(yī)改資金，充分調動公立醫(yī)院公益性、積極性，把腫瘤防治一體化管理與基本公共衛(wèi)生服務項目及家庭醫(yī)生簽約服務管理有機結合，推進工作逐步深入開展。
?。ㄈ┘訌娚鐣[瘤防治宣傳和培訓，鼓勵群眾、社會廣泛參與。各地要加大腫瘤防治工作宣傳，加強腫瘤防治一體化管理培訓，切實提升工作能力和水平。通過腫瘤一級、二級、三級預防工作的規(guī)范開展，引導群眾正確掌握腫瘤防治方法，提升腫瘤防治意識，積極主動參與一體化管理服務工作，共同促進全社會健康水平的提高。
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