全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息:(通訊員 韓黎雯)為強化病歷書寫規(guī)范的重要性,促進醫(yī)療質(zhì)量的提高,日前,市一院開展2017年度優(yōu)秀病歷展評活動,活動評選出優(yōu)秀病歷一等獎2名、二等獎3名、三等獎6名和優(yōu)勝獎10名。腎內(nèi)科、婦科、神經(jīng)外科、消化科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)一科、血液科、腫瘤內(nèi)科、骨一科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、心內(nèi)二科、神經(jīng)內(nèi)一科、呼吸一科、甲乳科、老年二科、兒科推薦的病例從91份參評病歷中脫穎而出、榮膺優(yōu)秀病歷榜單。
病歷書寫和病程記錄的及時性、嚴謹性以及醫(yī)學(xué)語言描述專業(yè)化是臨床科室日常監(jiān)管工作的要點和難點,也是病歷書寫規(guī)范、提升的突破口。市一院2017年度優(yōu)秀病歷展評獲獎科室負責(zé)人及獲獎?wù)卟患s而同地將“惰性”作為制約病歷書寫提升工作的第一屏障,在日復(fù)一日的去“惰”阻擊戰(zhàn)中,他們舉全科之力,眾志成城、集思廣益、頻頻亮劍,鑄造出各具特色的斬“惰”利劍。劍身是病歷書寫者的自我管理,劍柄是科室管理者的狼性督導(dǎo),而完備的制度、流程設(shè)定和各級監(jiān)管工作的扎實有效推進為這把利劍插上了翅膀。
“病歷書寫是對臨床醫(yī)生基本功和責(zé)任心的考驗,也是對醫(yī)療行為規(guī)范化的整體呈現(xiàn)。自覺按時保質(zhì)完成是我們對科內(nèi)每位醫(yī)生的要求。為此,圍繞這項工作,科內(nèi)制定了一系列獎懲方案,實施四級分級督導(dǎo),住院醫(yī)生首責(zé)、上級把關(guān)、三級醫(yī)生檢查、科主任抽查。根據(jù)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控督查反饋信息,以問題為導(dǎo)向,進行科內(nèi)集中點評、自查整改,集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)。”腎內(nèi)科主任王玲表示。“同時,我們以創(chuàng)三甲和創(chuàng)省級重點??茷槠鯔C,按照評審要求,嚴格遵循《江蘇省病歷書寫規(guī)范》和十八項醫(yī)療核心制度來規(guī)范病歷書寫等診療行為。”
“病歷是對醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量的原始記載;是法律證據(jù);也是醫(yī)療科研教學(xué)的一手資料。全科在病歷日常書寫和管理中,嚴格按照《江蘇省病歷書寫規(guī)范》和十八項醫(yī)療核心制度規(guī)定,定期組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí),鞏固成效、靶向問題。”婦科主任劉永利強調(diào)。“科室針對病歷書寫過程中,常見、高發(fā)問題如COPY性錯誤,書寫打印不及時、不規(guī)范等,于2015、2016年制定、執(zhí)行“婦科病歷質(zhì)量自查表”,年底統(tǒng)計匯總,與評優(yōu)、獎懲等考評激勵機制掛鉤。嚴格管控病歷書寫質(zhì)量與內(nèi)涵,關(guān)鍵時段、分級檢查,多級醫(yī)師嚴把查房、術(shù)前、出院三道關(guān),各司其職,對每份病歷進行細致核查。”
“感謝醫(yī)院的鼓勵,科室領(lǐng)導(dǎo)、同仁的推薦,借此機會可以正視、查找自身不足。我們科一直大力提倡、強化‘精尖教育’理念,自上而下形成積極向上、創(chuàng)先爭優(yōu)的良好氛圍,主任和高年資醫(yī)生的反復(fù)督導(dǎo)及科內(nèi)定期集中考核、培訓(xùn)、學(xué)習(xí),促使我們對良好行醫(yī)習(xí)慣的養(yǎng)成有更深刻的認識。”一等獎獲獎?wù)?、腎內(nèi)科張小鴿醫(yī)生分享著參評收獲和病歷書寫心得。“病歷書寫的及時性和嚴謹性是青年醫(yī)生常遇的問題,杜絕回憶式記錄,一本查房備忘錄,常翻閱,查缺漏,效果挺好的;疾病認知和專業(yè)知識、技能的提升,則需要認真、主動學(xué)習(xí)、總結(jié)、積累,包括補充專業(yè)知識、查閱最新文獻和前沿治療方案等。”
“獲獎不是一人之功,他體現(xiàn)著科室和各級部門合力構(gòu)筑的病歷規(guī)范化書寫監(jiān)管網(wǎng)的牢固。”一等獎獲得者、婦科宋春環(huán)醫(yī)生忙碌地穿梭于門診與病房的間隙表示。“病歷書寫無捷徑,無訣竅,實事求是是基礎(chǔ)。書寫者思想上需要高度重視,繃緊‘認真負責(zé)’的這根弦,對自己也對病患;專業(yè)基礎(chǔ)是否牢固,直接影響到病歷書寫的內(nèi)涵和質(zhì)量,這是一項需要持續(xù)完善的自我提升工作;保證問題不過夜、不拖延,勤思考、多查閱資料,當自己無法解答時及時請教上級醫(yī)生。”
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