全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息：（沈揚(yáng)）近日，寧波一家醫(yī)院整治“狂草病歷”，7名醫(yī)生因病歷書寫筆跡潦草被處罰。其實(shí)，一直以來病人看不懂自己的病歷，導(dǎo)致就醫(yī)后病歷無從讀起，這是困擾患者的真實(shí)寫照。為什么病歷書寫普遍潦草難認(rèn)?我市醫(yī)院病歷書寫情況如何?主管部門對病歷書寫是否有相關(guān)的要求?昨日，記者對此展開調(diào)查。
上面的病歷，是市區(qū)幾家大醫(yī)院開的，大家能看懂嗎？
患者：病歷書寫像“天書”
市民王先生上個月帶兒子治療眼疾，在市區(qū)一家醫(yī)院就診后，醫(yī)生診斷為沙眼，告知他應(yīng)讓孩子多休息，注意用眼衛(wèi)生，并適當(dāng)?shù)斡醚鬯幩?。之后，醫(yī)生寫下病歷，叮囑其拿藥。
“我拿著病歷在醫(yī)院開了藥，回家也就沒再翻病歷。前天眼藥水用完了，我想看看病歷為孩子買點(diǎn)對癥的眼藥水，才發(fā)現(xiàn)病歷完全看不懂。”王先生說，該醫(yī)生書寫文字如同“天書”，不僅漢字書寫龍飛鳳舞，一些英文符號及數(shù)字也摻雜其中，讓人看著一頭霧水。
王先生隨后拿著這份病歷到家門口的藥店，但在場的營業(yè)員也都表示“看不懂”。
王先生很疑惑，“為什么很多醫(yī)生寫的病歷都這么難認(rèn)?是實(shí)在寫不好還是不想寫好?”
調(diào)查：不少病歷大意只能靠猜
我市醫(yī)院病歷書寫情況如何?昨日，記者進(jìn)行調(diào)查。
張先生右腳不適，在我市一家三甲醫(yī)院骨科就診。醫(yī)生開具的病歷用黑色水筆書寫，記者仔細(xì)辨認(rèn)，能看出開頭部分寫著“右腳跟外傷術(shù)后”等字樣，其余文字能看到腫痛、固定等詞語，但整體大意只能靠猜。
眼部不適的李女士在某大醫(yī)院眼科就診，“我眼睛模糊，醫(yī)生叮囑我注意休息。”李女士說，醫(yī)生寫的病歷，她幾乎一個字都看不懂。記者翻開李女士病歷，發(fā)現(xiàn)字跡書寫潦草，其中還寫著不少英文符號和數(shù)字，語句斷斷續(xù)續(xù)，難以辨認(rèn)。
記者接連來到市內(nèi)幾家三級醫(yī)院，記者分別查看了部分就診患者的病歷，發(fā)現(xiàn)大多都字跡潦草，費(fèi)勁辨認(rèn)后，一些詞組和語句可以模糊辨認(rèn)，但想準(zhǔn)確看懂病歷基本不可能。
記者拿著其中的兩份病歷隨機(jī)找了6位市民和藥房工作人員幫助查看，被求助者看后表示“認(rèn)不全、不認(rèn)識”。
醫(yī)生：門診量大書寫相對潦草
記者拿著某三甲醫(yī)院骨科開具的病歷詢問了其他醫(yī)院耳鼻喉科、外科、血液科4名醫(yī)生，較之普通市民，這4名受訪醫(yī)生認(rèn)出來的字要多不少。而另一家大醫(yī)院的骨科大夫，更是基本能讀出該病歷全文。
“雖然手寫習(xí)慣不一樣，但我們靠著專業(yè)知識，還是能看個大概的，如果是同行，那看得更準(zhǔn)。”受訪醫(yī)生認(rèn)為，大多數(shù)患者看不懂病歷，很有可能是因?yàn)椴v書寫有一定的格式，醫(yī)生更能了解這種格式并展開推測，且病歷中不乏專業(yè)術(shù)語和藥物名稱，只有醫(yī)生對這些術(shù)語和名稱才能了然于心。
受訪醫(yī)生也坦言，一些病歷的書寫確實(shí)較為潦草，可能要遠(yuǎn)遠(yuǎn)潦草過該醫(yī)生平時手寫的水平，但絕大多數(shù)情況下這都不是醫(yī)生故意寫潦草的，而是門診病人量大導(dǎo)致的。“就診人多，而醫(yī)生又有限，所以分?jǐn)偨o每個病人的時間就相對有限，我們既要努力把病看好，又要爭取把病看完，自然會書寫得潦草一些。”
而對于病歷的不易閱讀，受訪醫(yī)生也認(rèn)為，“病歷只是一個就診資料，是為了方便病人下次復(fù)診時同行的醫(yī)生能了解其上次的就診情況，并不會對后續(xù)的就診有指導(dǎo)作用，且醫(yī)生和患者之間的溝通還主要以面對面察看及叮囑為主，病歷并非非常重要。”
市衛(wèi)生局：電子病歷推行難
記者翻查資料發(fā)現(xiàn)，早在2010年，衛(wèi)生部就實(shí)施了新版的《病歷書寫基本規(guī)范》，對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字等資料的書寫進(jìn)行了明確的規(guī)范，其中就包括門(急)診病歷和住院病歷。比如病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰等。
那么，我市衛(wèi)生主管部門對此有何要求?昨天下午，記者聯(lián)系市衛(wèi)生局，醫(yī)政處一位工作人員表示，醫(yī)生有義務(wù)規(guī)范書寫，以保證患者盡可能明晰病情，但因?yàn)閭€人書寫及認(rèn)知習(xí)慣等方面的差異，病歷難讀的現(xiàn)象確實(shí)時有發(fā)生。對此，衛(wèi)生主管部門可以提醒相關(guān)醫(yī)院加強(qiáng)對病歷書寫的要求，但不好對個別行為作出具體的處罰。
這位工作人員說，針對這種情況，我市一些醫(yī)院已在嘗試推行電子病歷，即醫(yī)生直接將診斷情況輸入電腦，通過紙質(zhì)進(jìn)行打印，這樣的病歷資料將可以做到最大程度的統(tǒng)一，讓患者一目了然。
“原則上電子病歷是要求我市所有醫(yī)院都推行的，但在推廣過程中也發(fā)現(xiàn)，一些老醫(yī)生電腦使用不熟練，即使在沒有多少病人的情況下，也輸入不了幾個字，如果門診量大，再靠電腦打字輸入病歷，基本是在難為他們。”該工作人員說。
