全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康熱點(diǎn)：日前，“北京某三甲醫(yī)院的兩名知名醫(yī)生因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受到處分”的消息在業(yè)內(nèi)引起軒然大波。消息稱，兩位科主任未經(jīng)批準(zhǔn)到北京某民營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并在本院出診期間，以無法做檢查或缺乏晶體為由，多次將病人介紹到民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做手術(shù)，被醫(yī)院嚴(yán)肅處理。
此事在醫(yī)療行業(yè)引發(fā)熱議。大型醫(yī)院的管理者普遍認(rèn)為，借機(jī)輸送病人的行為必須嚴(yán)懲。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生引導(dǎo)患者到不同的醫(yī)院就診，是分流還是倒賣該如何界定?這一尷尬局面的背后折射出哪些制度困境?
1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)引發(fā)倒賣病人?
“介紹病人都有返點(diǎn)，一般是醫(yī)療費(fèi)總額的15%~30%，在莆田系醫(yī)院中，這不算高。”一位在公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生告訴記者，隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的放開，越來越多的醫(yī)生選擇到其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不排除一些醫(yī)生不自重，借著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的幌子“掛羊頭賣狗肉”。這位醫(yī)生說，由于大醫(yī)院床位緊張，外地患者往往經(jīng)不起十幾天甚至幾個(gè)月的等待，醫(yī)生就將病人介紹到“吃不飽”的醫(yī)院，賺取一定金額的介紹費(fèi)，“這些醫(yī)院以民營(yíng)醫(yī)院或企業(yè)醫(yī)院等居多”。
一位已經(jīng)“跳出”體制的醫(yī)生稱，醫(yī)生借多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之機(jī)把公立醫(yī)院的病人往外帶，已成為業(yè)內(nèi)“公開的秘密”。
是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)導(dǎo)致了倒賣病人的現(xiàn)象嗎?“當(dāng)然不是，倒賣病人并不是新鮮事，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只不過讓這種倒賣披上了相對(duì)合法的外衣。”一位醫(yī)生透露。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員苗艷青表示，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與倒賣病人并沒有直接關(guān)系，“過去通過會(huì)診、飛刀等方式介紹病人也不鮮見，公立醫(yī)院也一直是睜一只眼閉一只眼”。
“把公立醫(yī)院病人推向私立醫(yī)院，難免存在利益輸送之嫌。把病人介紹到其他醫(yī)院，去掙外快，是醫(yī)院不能容忍的。”有網(wǎng)友將這種行為稱為“吃里扒外”。很多網(wǎng)友認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生借著本院缺乏手術(shù)器材或者排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)等理由，把病人往外轉(zhuǎn)，這種做法損害了公立醫(yī)院的利益，也有悖于醫(yī)生的職業(yè)操守。
一位衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人說，是倒賣病人還是合理分流其實(shí)很好界定，“能在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)做的治療，醫(yī)生卻讓病人去另外的執(zhí)業(yè)醫(yī)院，并通過輸送病人獲得直接收益，或從高價(jià)收費(fèi)中得到好處的，都屬于不當(dāng)?shù)美?rdquo;。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授、法學(xué)專家王岳卻認(rèn)為，定性倒賣病人，要看醫(yī)生是不是如實(shí)向患者陳述轉(zhuǎn)院原因，如果如實(shí)告知病人醫(yī)院的實(shí)際情況，那就不違法。
2 醫(yī)院之間的合作 該如何界定?
北京“醫(yī)生因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受到處分”的事件曝光后，不少人有疑問：醫(yī)生的個(gè)人行為涉嫌倒賣病人，那么在醫(yī)院之間有合作的前提下，又該如何界定呢?
一位醫(yī)生表示，如果兩者是醫(yī)聯(lián)體成員關(guān)系或是合作緊密的醫(yī)院，那么醫(yī)生推薦病人前去住院、手術(shù)就應(yīng)該算是分流患者，因?yàn)獒t(yī)院之間簽署了協(xié)議，明確了彼此的權(quán)責(zé)利。而如果是醫(yī)生自己在外執(zhí)業(yè)，經(jīng)濟(jì)利益并未暴露在陽(yáng)光之下，就有可能涉嫌倒賣病人。
但這種觀點(diǎn)并非所有人都認(rèn)同。香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)說，公立醫(yī)院通過醫(yī)生集體多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，建立體外循環(huán)，將病人分流到民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際上也存在職業(yè)操守的問題。“在這種情況下，如果因?yàn)槭窃弘H間的合作就不被懲罰，就等于‘五十步笑百步’。”
博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人林鋒認(rèn)為，國(guó)家的宏觀政策致力于建立分層就醫(yī)體系，而公立醫(yī)院的現(xiàn)行體制卻導(dǎo)致希望集中病人。他認(rèn)為，病人去哪家醫(yī)院是有選擇權(quán)的，病人跟著知名醫(yī)生走很正常，“只要病人愿意就不能算倒賣”。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為解放醫(yī)生、盤活醫(yī)療資源、緩解就醫(yī)難題的醫(yī)改舉措，近年來逐漸在各地得到大力推進(jìn)，部分省市放開執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制，只需到衛(wèi)生行政部門備案，不再需要經(jīng)過第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核同意。
“醫(yī)生申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并不是被院長(zhǎng)卡住，而是卡在了福利、養(yǎng)老、編制、薪酬標(biāo)準(zhǔn)等問題上。事業(yè)編制下正在享有的和即將享有的各種待遇，使得醫(yī)生不敢提出申請(qǐng)。比如，院長(zhǎng)面臨的實(shí)際操作問題之一，就是如何給全日制和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行差異化薪酬。”
一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)坦言，大醫(yī)院并不愿看到自己培養(yǎng)的醫(yī)生到院外兼職，甚至將重心放到其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。
也有“保守”的院長(zhǎng)表示，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)影響本院新技術(shù)、新項(xiàng)目等業(yè)務(wù)的開展，也給人事制度、績(jī)效制度、教學(xué)科研任務(wù)等帶來沖擊，不利于醫(yī)院人才隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展。另一位院長(zhǎng)認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之下，病人的安全能不能得到保證?手術(shù)質(zhì)量有沒有保障?這些都很難評(píng)判。不少治療是需要依賴團(tuán)隊(duì)的，尤其是疑難危重癥的診療。如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以達(dá)到團(tuán)隊(duì)合作的默契，可能影響治療效果甚至醫(yī)療安全。
莊一強(qiáng)表示，醫(yī)生現(xiàn)在仍是單位人，醫(yī)院不僅支付醫(yī)生薪酬，而且給予編制內(nèi)享受的福利待遇。如果真的到第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并且將病人從第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)帶出來，就成了被動(dòng)的“吃里扒外”。
苗艷青說，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍需要后續(xù)政策的支撐才能不走偏。“第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的合作或協(xié)作，需要通過合作協(xié)議確定權(quán)責(zé)利。公立醫(yī)院醫(yī)生如果進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，通過醫(yī)生集團(tuán)的方式與其他民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，那么這位醫(yī)生在另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)的收入應(yīng)該進(jìn)入醫(yī)生集團(tuán)的賬戶里，而不僅是直接的現(xiàn)金交易。“應(yīng)通過信息化手段讓醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收入透明化。”苗艷青舉例說，美國(guó)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)收入十分透明，一旦發(fā)現(xiàn)有現(xiàn)金交易將面臨嚴(yán)重處罰。
“如果寄希望于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠真正解放醫(yī)生，就需要公立醫(yī)院做出一定的讓步。”苗艷青說，如果公立醫(yī)院不愿本院的醫(yī)生到外面執(zhí)業(yè)，醫(yī)生作為全職雇員以被雇傭的形式固化在醫(yī)院內(nèi)部，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就有形無實(shí)。如果允許醫(yī)生同時(shí)在多個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的話，就應(yīng)該改變合同關(guān)系，將雇傭轉(zhuǎn)為合作，推動(dòng)醫(yī)生由單位人變?yōu)樯鐣?huì)人。
有專家建議，應(yīng)調(diào)適相關(guān)法律內(nèi)容，確立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性。
4 自由執(zhí)業(yè) 才是最終出路?
在采訪中，很多醫(yī)生把希望寄托于自由執(zhí)業(yè)上。一位公立醫(yī)院的醫(yī)生說，如果放開執(zhí)業(yè)，醫(yī)生變成社會(huì)人，那就不存在倒賣病人的現(xiàn)象了。所以最終問題的解決還靠醫(yī)生身份的改變。
莊一強(qiáng)介紹，美國(guó)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，不依附于任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其簽約合同包括全日制和兼職兩種形式。如果是全職簽約醫(yī)生，就要全身心投入到所在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，合同中也明確規(guī)定，患者的個(gè)人信息等不能轉(zhuǎn)借別的醫(yī)院或競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，否則就是有悖職業(yè)操守。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)已成國(guó)際主流模式，持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師，可以自由選擇個(gè)體、合伙或者受聘于醫(yī)院的行醫(yī)方式。
不過，據(jù)記者了解，北京市之前曾提出鼓勵(lì)醫(yī)生全日制和半日制簽約，但是因?yàn)獒t(yī)生的編制沒有取消，醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系沒有改變，所以半日制和全日制簽約推行不暢。莊一強(qiáng)說，基礎(chǔ)條件不變，自由執(zhí)業(yè)很難實(shí)現(xiàn)，“這是結(jié)構(gòu)性缺陷”。
也有專家提出，美國(guó)自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生已經(jīng)在“回流”，越來越多的醫(yī)生選擇與醫(yī)院簽訂長(zhǎng)期合同，以促進(jìn)執(zhí)業(yè)發(fā)展。“過去美國(guó)60%的醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)，40%在固定醫(yī)院工作，現(xiàn)在這一比例發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生和固定醫(yī)院工作醫(yī)生的比例為4∶6。所以自由執(zhí)業(yè)是否是唯一出路還很難說。”
林鋒說，現(xiàn)在很多人對(duì)于自由執(zhí)業(yè)的理解十分偏頗，覺得自由執(zhí)業(yè)就是單打獨(dú)斗，實(shí)際上自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生也可以開辦診所，或成為醫(yī)院雇員。自由執(zhí)業(yè)是突破醫(yī)生行政化的身份，可以自由流動(dòng)。“醫(yī)生本身是一種職業(yè)，醫(yī)生可以根據(jù)自己的喜好選擇自己喜歡的執(zhí)業(yè)形態(tài)，無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都是雇傭關(guān)系。”
不少專家提出醫(yī)院平臺(tái)化運(yùn)作的建議。深圳市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦主任李創(chuàng)表示，政府應(yīng)該推行醫(yī)生執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院平臺(tái)化運(yùn)作，建立多元用人機(jī)制，與醫(yī)生形成合作關(guān)系，醫(yī)院要建立醫(yī)生外出執(zhí)業(yè)管理規(guī)定 。
文/健康報(bào)首席記者 閆 龑 圖/健康報(bào)記者 張 丹
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