1.癥狀 肺血管炎的全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛和皮損等，尤其是系統(tǒng)性血管炎和結(jié)締組織病患者。肉芽腫性血管炎可出現(xiàn)呼吸困難及咳嗽等癥狀。Wegener肉芽腫及淋巴瘤樣肉芽腫，則可出現(xiàn)咯血尤其是出現(xiàn)肺動脈瘤或彌漫性毛細(xì)血管炎患者可出現(xiàn)大咯血。churg-Strauss綜合征常伴有反復(fù)發(fā)作呼吸困難及哮喘病史。
2.各論
(1)影響大、中、小血管：
?、亠D動脈炎：又稱巨細(xì)胞動脈炎。其常見臨床表現(xiàn)包括頭痛、顳動脈區(qū)壓痛、肌痛、眼病、眩暈、癡呆以及腦血管意外;多見于60歲以上老年患者，女性多見。多伴貧血及血沉明顯升高，對小劑量皮質(zhì)激素有效。顳動脈活檢可見淋巴細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤伴內(nèi)膜增生及彈性層破壞，且病變多呈跳躍性分布。顳動脈炎常伴風(fēng)濕性多肌痛表現(xiàn)如發(fā)熱、乏力、體重下降及近端肢帶肌無力及僵硬。此外，亦有報道顳動脈炎亦可累及其他血管如主動脈和肺動脈。因此，應(yīng)將顳動脈炎視為全身性血管炎。
?、诙喟l(fā)性大動脈炎：又稱Takayasu病。主要累及主動脈及其分支，常引起無脈表現(xiàn)，有時又稱為無脈癥。其病理多表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞浸潤和肉芽腫形成，引起受累血管狹窄、堵塞和動脈瘤形成，從而產(chǎn)生發(fā)熱、無脈、肢痛、腹痛、失明、腦血管意外、高血壓、心衰以及動脈瘤破裂等一系列臨床表現(xiàn)。病情活動時常伴血白細(xì)胞、血沉及C-反應(yīng)蛋白升高。體檢時?？沙霈F(xiàn)無脈或兩側(cè)橈動脈脈搏強度不等，在頸部或胸背腹部可聽到血管雜音，血管彩超及動脈造影可進一步明確診斷。
肺動脈受累較常出現(xiàn)，有報道達50%，可伴肺動脈高壓，亦可出現(xiàn)顯著臨床表現(xiàn)，如咯血、胸痛等。有研究表明，即使在無肺部明顯癥狀患者，其肺活檢及血管造影亦有肺動脈受累表現(xiàn)。
在活動期需予皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療。動脈狹窄、堵塞和動脈瘤形成者需尋求血管外科治療的可能。國內(nèi)有報道本病結(jié)核感染伴發(fā)率高，應(yīng)注意排除結(jié)核感染可能，但不主張對所有患者均予抗結(jié)核治療。
①結(jié)節(jié)性多動脈炎：是一累及多系統(tǒng)的全身性疾病，主要病理表現(xiàn)為中、小肌層動脈中性粒細(xì)胞浸潤，伴內(nèi)膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及動脈瘤形成等，以致受累組織缺血和梗死。較常出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉、肝和腸系膜血管、睪丸、外周神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟受累。肺臟及其血管是否受累曾有不同意見。目前大多數(shù)意見認(rèn)為結(jié)節(jié)性多動脈炎很少累及肺。因此若出現(xiàn)肺血管受累證據(jù)應(yīng)注意與顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss綜合征及Wegener肉芽腫鑒別。
?、贑hurg-Strauss綜合征：又稱變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。因最早Churg和Strauss于1951年首先報道，故得名。主要是以哮喘、嗜酸細(xì)胞增多和肉芽腫性血管炎為特征的一種全身性疾病，以中年男性多見伴有哮喘史和哮喘癥狀。肺、外周神經(jīng)、心臟、皮膚均較常受累。國外報道腎臟受累少見且病變較輕。國內(nèi)迄今報道11例，北京地區(qū)某醫(yī)院有6例經(jīng)病理證實者，腎臟受累并不少見，達50%以上，且可出現(xiàn)腎功能不全。Churg-Strauss綜合征肺部表現(xiàn)除哮喘表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)咳嗽、咯血，胸部影像學(xué)可見片狀浸潤影或結(jié)節(jié)影。Churg-Strauss不予治療進展很快。積極的腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有效。北京地區(qū)某醫(yī)院6例患者經(jīng)積極治療，病情均得到控制，腎功能恢復(fù)正常。1例患者2年后減藥過程突發(fā)心肌梗死死亡。
?、踂egener肉芽腫：Wegener最早報道，故得名。其臨床主要表現(xiàn)為上及下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎及腎小球腎炎，也可累及眼、耳、心臟、皮膚、關(guān)節(jié)以及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。若只有上、下呼吸道受累而無腎臟受累時稱局限性Wegener肉芽腫。病因不明，但Wegener肉芽腫多伴有高γ球蛋白血癥及ANCA陽性，且對細(xì)胞毒藥物治療有效，說明免疫機制參與發(fā)病。
Wegener肉芽腫各年齡均可發(fā)病，但以中年男性多見。肺部病變可輕可重，嚴(yán)重者可以致命。2/3病人可出現(xiàn)胸部X線異常，可單側(cè)受累，也可雙側(cè)受累。主要表現(xiàn)肺部浸潤影或結(jié)節(jié)，有的伴空洞形成。由于支氣管病變可引起肺不張，也可出現(xiàn)胸膜增厚及胸腔積液。病理活檢往往表現(xiàn)為肺組織壞死，伴肉芽腫炎癥，浸潤細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞以及組織細(xì)胞，血管炎癥可導(dǎo)致血管阻塞及梗死;1/3患者可出現(xiàn)肺毛細(xì)血管炎出現(xiàn)咯血癥狀。此外，有些患者還可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、急慢性細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等等。
大量臨床研究表明，ANCA尤其是針對PR3的C-ANCA，雖然在其他血管炎中亦可見到，但在80%以上Wegener肉芽腫病程中均可出現(xiàn)，持續(xù)高密度往往提示病情活動，而隨著病情緩解其滴度亦可下降，可作為監(jiān)測Wegener肉芽腫病情活動的一項重要指標(biāo)。
隨著細(xì)胞毒藥物尤其是環(huán)磷酰胺的應(yīng)用，Wegener肉芽腫的死亡率已明顯下降，環(huán)磷酰胺劑量一般為1～2mg/(kg·d)，也可2～4mg/(kg·d)隔天1次給予，多與皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。療程至少1年以上，以后可逐漸減量。有報道亦可予甲氨蝶呤維持。對一些有感染誘因或容易復(fù)發(fā)患者可加用復(fù)方新諾明，有研究表明可以減少復(fù)發(fā)。
(3)主要影響小血管：
?、亠@微鏡下多血管炎：顯微鏡下多血管炎是人們從結(jié)節(jié)性多動脈炎中分離出來的一種獨立的血管炎。其臨床表現(xiàn)為壞死性小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管炎癥，主要累及腎臟、皮膚及肺臟，多伴有ANCA陽性。受累血管沒有或很少有免疫成分沉積。受累血管可出現(xiàn)纖維素樣壞死及多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，可伴血栓形成。腎臟則表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球腎炎，有時伴新月體形成;肺臟受累則表現(xiàn)為壞死性肺毛細(xì)血管炎，而很少有免疫球蛋白及補體沉積。
本病中老年常見，男性略多。起病時多伴乏力、體重下降、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。腎臟受累常見，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿或細(xì)胞管型;很多患者表現(xiàn)為快速進展性腎小球腎炎。北京地區(qū)某醫(yī)院迄今診斷顯微鏡下多血管炎14例，其中8例出現(xiàn)腎功能不全甚至尿毒癥。皮膚受累以紫癜或結(jié)節(jié)多見，也可出現(xiàn)眼、胃腸及外周神經(jīng)受累。肺臟表現(xiàn)為肺部浸潤影及咯血，有時可出現(xiàn)大咯血。幾乎所有患者均出現(xiàn)ANCA陽性，主要為抗MPO或抗PR3型ANCA，肺臟受累患者更易出現(xiàn)抗MPO型ANCA陽性。治療原則同Wegener肉芽腫。5年生存率約60%，且多出現(xiàn)在第1年，腎衰及感染是死亡主要原因。
②過敏性紫癜：又名Henoch-Sch?nlein紫癜。兒童多見，成人亦可受累，是一種白細(xì)胞碎裂性血管炎。多伴有上呼吸道前驅(qū)感染，隨后出現(xiàn)臀部及下肢紫癜、關(guān)節(jié)炎及腹痛，有些患者亦可出現(xiàn)鏡下血尿及腎小球腎炎。呼吸道受累相對少見，可表現(xiàn)為肺泡出血及肺門周圍片狀浸潤影，血清IgA可升高，組織活檢免疫熒光也可見到IgA沉積。
(4)白塞綜合征：白塞綜合征既可累及大血管，又可累及小血管;既可累及動脈，又可累及靜脈。其臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作口腔痛性潰瘍、會陰潰瘍，可伴關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)紅斑或膿皰樣丘疹、下肢靜脈血栓性靜脈炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟以及肺臟?；顒悠诨颊呖沙霈F(xiàn)針刺反應(yīng)陽性。受累部位可出現(xiàn)IgG及補體沉積。
10%患者可出現(xiàn)肺臟受累，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作肺炎及咯血，有時可出現(xiàn)致命性大咯血?？┭蚩赡苁怯捎诜涡⊙苎谆蛑夤莒o脈破裂，也可能是由于肺動脈瘤破裂或動靜脈瘺所致。白塞綜合征有重要臟器如眼、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺臟受累者應(yīng)予積極免疫抑制劑治療。病情活動咯血手術(shù)治療效果不佳，容易復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的動脈瘤。
?、傧到y(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部受累主要表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液，也可出現(xiàn)肺不張、急性狼瘡性血管炎、彌漫性肺間質(zhì)病變以及血管炎等。肺血管炎主要是一種白細(xì)胞碎裂性血管炎，可伴纖維素樣壞死，但在紅斑狼瘡中的具體發(fā)生率各家報道不一。有部分患者可出現(xiàn)肺動脈高壓，多為輕-中度。北京地區(qū)某醫(yī)院的資料表明嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)重度肺動脈高壓甚至右心衰竭，此類患者預(yù)后不佳。
?、陬愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：除關(guān)節(jié)受累外，亦可出現(xiàn)血管炎表現(xiàn)。其肺部受累往往表現(xiàn)為胸膜炎或胸腔積液、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變，部分患者可出現(xiàn)肺血管炎及肺動脈高壓，但發(fā)生率較低。
?、巯到y(tǒng)性硬化：主要臨床表現(xiàn)為指端硬化及軀干四肢皮膚硬化。患者常伴有明顯雷諾現(xiàn)象及肺間質(zhì)病變肺動脈高壓，可出現(xiàn)小動脈和細(xì)動脈的內(nèi)膜增生，向心性纖維化致使小動脈狹窄和閉塞。但炎癥細(xì)胞浸潤和纖維素樣壞死并不常見。因此，嚴(yán)格意義上來說，不能稱之為血管炎。對激素及免疫抑制劑治療大多無效。
?、芨稍锞C合征：是以外分泌腺上皮受累為主的一種自身免疫疾病。國外以及國內(nèi)的流行病學(xué)資料表明干燥綜合征并非少見病，有觀點將之稱為自身免疫性上皮炎，因其不僅可以影響唾液腺引起口干眼干，還可累及腎小管上皮引起腎小管酸中毒，累及肝膽管上皮、胰管上皮及胃腸道腺體上皮引起消化道癥狀，累及肺細(xì)支氣管上皮引起肺間質(zhì)纖維化及肺動脈高壓。
干燥綜合征血管炎及高γ球蛋白血癥亦是肺間質(zhì)纖維化及肺動脈高壓的重要致病機制。治療上強調(diào)在肺間質(zhì)病變早期予以積極皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。
(6)冷球蛋白血癥：反復(fù)發(fā)作的紫癜、關(guān)節(jié)痛和腎臟及其他內(nèi)臟器官受累，伴有血清冷球蛋白含量增高及類風(fēng)濕因子陽性是本病臨床特點。白細(xì)胞浸潤性血管炎，血管壁有免疫球蛋白和補體沉積是其組織學(xué)特點。肺也可受侵犯常表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性浸潤，肺血管也呈現(xiàn)上述炎癥性改變。
(7)其他偶發(fā)性肺血管炎：此類疾患均為肺部為主的疾病，也可能有肺血管炎的表現(xiàn)。
?、倭馨土鰳尤庋磕[?。菏且环N以血管為中心的肉芽腫病，肺無例外均被侵犯。1972年首次由Liebow等所描述。組織形態(tài)學(xué)主要表現(xiàn)為上下呼吸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中以血管為中心破壞性的浸潤性病變。浸潤細(xì)胞主要為淋巴母細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞以及含有不正常核分裂象的不典型大淋巴細(xì)胞，并形成肉芽腫性病變。
此病較少見，至1979年文獻才有507例報告，北京地區(qū)某醫(yī)院最近報告了病理證實者3例，發(fā)病年齡由7～85歲，平均48歲，男性與女性之比為2∶1。與Wegener肉芽腫病不同，下呼吸道癥狀較多見如胸痛、呼吸困難、咳嗽等。但胸部X線所見也是多發(fā)結(jié)節(jié)狀有影伴有空洞形成與Wegener肉芽腫病很相似。胸腔積液多見，但肺門淋巴結(jié)罕有侵及。中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)常遭涉及如腦梗死，周圍神經(jīng)病變等，腎臟則極少受累，實驗室檢查常難幫助診斷，皮膚病損活檢可能有助，需依靠病理形態(tài)學(xué)檢查以確定診斷。
未經(jīng)治療的淋巴瘤樣肉芽腫一般迅速惡化，最終多死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。約半數(shù)患者經(jīng)環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)激素治療可能緩解，平均生存期為4年，治療不能緩解時將發(fā)展為血管中心性T細(xì)胞性淋巴瘤。但也可有良性類型的存在，后者主要表現(xiàn)為多形性淋巴細(xì)胞浸潤的血管炎和肉芽腫形成，很少組織壞死，治療反應(yīng)良好，也曾被稱為“淋巴細(xì)胞血管炎和肉芽腫病”。
?、趬乃佬越Y(jié)節(jié)病樣肉芽腫?。?973年首先由Liebow報道。其組織學(xué)特點是肺內(nèi)融合的肉芽腫性病變，其形態(tài)與結(jié)節(jié)病相似，但伴有肺動脈與靜脈的壞死性肉芽腫性血管炎病變，約半數(shù)患者不伴肺門淋巴結(jié)腫大，和典型結(jié)節(jié)病不同。本病預(yù)后良好，常可自然緩解，可能此病是結(jié)節(jié)病的一種變型。
③支氣管中心性肉芽腫?。号R床癥狀可有發(fā)熱、乏力、咳嗽、哮喘等，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可以增高，胸部X線片顯示浸潤性或結(jié)節(jié)狀陰影，也可出現(xiàn)肺不張，與其他全身性血管炎疾病不同處為多無多器官受累，半數(shù)患者與曲菌或其他真菌接觸有關(guān);肺部以支氣管為中心，由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤使小氣道破壞，肉芽腫形成是基本組織學(xué)變化，病變附近的小動靜脈可受侵犯，因此肺血管炎是繼發(fā)性的病理過程。預(yù)后較佳，可以自然緩解，只需對癥治療，癥狀重者方需皮質(zhì)激素治療。
3.體征 體征和受累器官相關(guān)聯(lián)。如白細(xì)胞碎裂性血管炎其皮疹及潰瘍多較明顯，關(guān)節(jié)變形提示存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。鼻及上呼吸道潰瘍提示可能存在wegener肉芽腫或淋巴瘤樣肉芽腫。前者還可出現(xiàn)上瞼下垂及角膜炎、葡萄膜炎。白塞病多伴有口腔、會陰痛性潰瘍及葡萄膜炎。結(jié)節(jié)性多動脈炎及Churg-Strauss綜合征常出現(xiàn)外周神經(jīng)受累，而巨細(xì)胞動脈炎早可出現(xiàn)中樞神經(jīng)受累體征。肺部的體征也因病變侵犯程度而異。
在所有血管炎中，均或多或少出現(xiàn)一些皮膚病變、全身及肌肉關(guān)節(jié)癥狀，實驗室檢查出現(xiàn)一些炎癥反應(yīng)指標(biāo)異常。出現(xiàn)這些異常應(yīng)該注意排除血管炎。血管炎的全身癥狀包括：發(fā)熱、厭食、體重下降、乏力等。肌肉關(guān)節(jié)癥狀包括：風(fēng)濕性多肌痛樣癥狀、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、肌痛及外周神經(jīng)病變。實驗室檢查常出現(xiàn)正細(xì)胞性貧血、血小板增多癥、白蛋白水平降低、多克隆r球蛋白增高、ESR增快、CRP增高以及肝酶異常，這些均提示炎癥急性相反應(yīng)。要診斷血管炎，首先要對不同血管炎臨床表現(xiàn)有充分的認(rèn)識，結(jié)合具體病人的臨床、實驗室、組織病理或血管造影異常加以診斷，并注意與一些繼發(fā)性血管炎進行鑒別診斷。
血管炎確診需靠活檢或血管造影。應(yīng)該盡可能進行這些檢查以明確血管炎的診斷。因為血管炎一旦確診，多需長期治療，而治療藥物毒副作用較多。表1列出血管炎診斷常見活檢部位及血管造影的敏感性。但這種敏感性在不同的研究者及不同的研究人群中是有差異的。
一般來說，應(yīng)對有癥狀且比較方便易取的部位進行活檢，對無癥狀部位如肌肉、睪丸或神經(jīng)進行盲檢陽性率較低。皮膚、肌肉、鼻黏膜及顳動脈活檢耐受性好，容易獲取。盡管對于確診某一血管炎皮膚活檢缺乏特異性，但結(jié)合臨床、實驗室及放射學(xué)表現(xiàn)，往往可以對血管炎作出診斷。睪丸受累不多見，且睪丸活檢需進行全麻，患者有時難以接受。若患者有神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)或肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定異常，則進行腓腸神經(jīng)活檢很有幫助，但活檢常有下肢遠(yuǎn)端局部感覺障礙后遺癥。經(jīng)皮腎活檢并不危險，但血管炎表現(xiàn)不多。其最常見的組織病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎。對于診斷肺血管炎，經(jīng)支氣管鏡肺活檢陽性率不高，應(yīng)行開胸活檢或胸腔鏡肺活檢。
對于懷疑血管炎，卻無合適的活檢部位，應(yīng)行血管造影。血管炎血管造影典型表現(xiàn)為節(jié)段性動脈狹窄，有時出現(xiàn)囊樣動脈瘤樣擴張及閉塞。一般采用腹腔血管造影，有時盡管并無腹部表現(xiàn)血管造影亦可出現(xiàn)異常，在腎臟、肝臟以及腸系膜血管均可出現(xiàn)異常。血管造影出現(xiàn)囊樣動脈瘤表現(xiàn)病情多較嚴(yán)重。有效的治療可以逆轉(zhuǎn)血管造影異常。但血管造影特異性不高，很多血管炎及繼發(fā)性血管炎均可引起類似血管造影異常，如結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎以及白塞綜合征等。另外，其他一些疾病，如左房黏液瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、血栓性血小板減少性紫癜、腹部結(jié)核、動脈夾層、腫瘤、胰腺炎等均可引起血管造影異常。在巨細(xì)胞動脈炎、大動脈炎、Buerger病其血管造影有一定特點，受累血管分布不同且沒有囊樣動脈瘤表現(xiàn)。
徐州血管病首席專家：
徐龍君，主任醫(yī)師，徐州老年病醫(yī)院大外科主任，徐州血管病首席專家。畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，從醫(yī)三十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗。擅長普外科甲狀腺、乳腺、膽囊、胃腸、疝氣等手術(shù)。 發(fā)表國家級、省級論文10余篇，并獲得新技術(shù)獎。
特別擅長：周圍血管疾病的診斷、手術(shù)治療。十年來已開展此類手術(shù)數(shù)千例，為徐州地區(qū)此類手術(shù)數(shù)量、質(zhì)量之首。
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