為有效進行針對病因的特異性治療，臨床醫(yī)生應盡早明確缺血性卒中的定位定性診斷，審慎適時地運用各種診斷方法。臨床檢查和實驗室所見都能對腦缺血的病理生理特征提供線索，有助于縮小診斷范圍，從而采取合理的治療程序，以防止卒中進展和改善預后。
缺血性腦卒中是中、老年人常見多發(fā)病，病殘率與死亡率均較高，近80%病例是由于腦動脈栓塞或粥樣硬化血栓形成所致〔1〕。根據(jù)臨床癥狀和持續(xù)時間可將腦缺血分為癥狀在24小時內完全緩解的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，癥狀持續(xù)達6周時緩解的可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)及癥狀持續(xù)性卒中。近年來，影像學技術廣泛應用后，發(fā)現(xiàn)不少處于TIA時程的患者，即使腦缺血發(fā)作不到1min，CT掃描均可顯示與癥狀相關的梗塞灶。因此，為確定腦卒中的原因，有必要闡明腦血管缺血的病因及臨床上和放射學特征，隨時掌握因時間推移病情的變化，神經(jīng)障礙的性質可使臨床醫(yī)生采取及時有效的合理治療來預防和控制卒中進展。
1 卒中的分類
1.1 大動脈病指顱外或顱內段的一個主要動脈的中度或重度狹窄或閉塞的存在。動脈粥樣硬化是這一亞型中最常見的基礎病損。血管造影和尸檢資料證明，大多數(shù)急性缺血性卒中是由顱外到顱內的血栓栓塞所致〔2〕。合并有頸椎病變者轉頸時容易發(fā)生。發(fā)作時由于局部缺氧而產(chǎn)生局限性癥狀，但由于微栓自溶或流向血管遠端，或側支循環(huán)建立使癥狀消失。頸動脈狹窄男性多于女性;吸煙與飲酒更易發(fā)病。另外有顱內椎動脈變異導致的后循環(huán)梗塞已經(jīng)由許多學者所證實〔3〕。其它的病損包括動脈壁夾層形成和纖維與肌組織結構不良?？梢哉J為，動脈至動脈的栓塞和高度狹窄或閉塞以遠的低流量是這一亞型缺血的機制。
1.2 穿入動脈病(穿入腦皮層的小動脈閉塞性疾病)
指單純型運動型輕偏癱或單純型感覺性卒中，在CT或MRI有小的(<1.5cm)皮層下梗塞而沒有卒中其它的潛在原因。
1.3 心源性栓塞栓
栓子來自心臟，例如新近的心肌梗塞，二尖瓣狹窄或心房纖顫;如前所述，來自顱外動脈的栓子已被普遍認為是TIA和缺血性卒中最常見的原因之一，多數(shù)TIA和缺血性卒中的非典型發(fā)作屬于完全性非局限性腦缺血，這是由于血液動力學改變的結果〔4〕。
1.4 原因
未明的卒中指未能確定原因的皮層梗塞或大的皮層下梗塞。
1.5 卒中的其它原因包括促凝血的一些狀態(tài)，鐮狀細胞性貧血和抗磷脂抗體綜合征。
2 卒中的臨床評價
卒中是中、老年人致殘的一個主要原因，據(jù)WHO公布的資料，在57個國家中，有40個國家把腦血管病的死亡率列入了前三位，日本和中國占首位。因此，如何減少致殘率和死亡率，提高對卒中的定位定性的診斷，成為當前醫(yī)療上的重要課題。
充分占有和利用臨床醫(yī)學文獻資料，及時分析臨床檢查和實驗室所見都能對腦缺血的病理生理特征提供線索，有助于醫(yī)生縮小缺血性卒中的鑒別診斷范圍。
2.1 血管的危險性因素
高血壓、糖尿病、吸煙和高血脂癥是大動脈病的穿入動脈病的直接的危險因素，因為它們增加心肌梗塞和心房纖顫的發(fā)生率，眾所周知，房顫又是卒中的危險因素，雖然在已卒中的房顫病人中，房顫常不是直接引起卒中的原因。
2.2 TIA
腦血管閉塞性疾病的病因亞型中的大多數(shù)均能引起TIA，TIA的特征因基本病因而異，Koudstaol等〔4〕報道，13%的TIA，35%的RIND和49%的小中風患者CT均顯示相關梗塞灶，且三組患者梗塞灶的類型和發(fā)生部位都很相似。該作者認為這三種腦缺血類型并無本質的不同，應把TIA，RIND和小中風視為一個統(tǒng)一體，文獻報道，那些無癥狀梗塞，有短暫性臨床體征的梗塞和有持久癥狀的梗塞之間的危險因素，病因并無明顯差別，梗塞灶類型也多為小而深的病灶，其次為皮質或邊界區(qū)病灶〔5〕。
有人發(fā)現(xiàn)在缺血性卒中的臨床病程中經(jīng)常發(fā)生早期自發(fā)性改善，觀察到發(fā)病5h內CT未顯示低密度灶可預測早期改善，并提示預后良好，認為側支循環(huán)的形成和自發(fā)性再通限制了最后病變的范圍，可能是早期癥狀自發(fā)性改善的機制〔7〕。Caplain〔6〕對椎基底動脈閉塞病的發(fā)病機制進行了系統(tǒng)的研究指出：傳統(tǒng)認為椎-基底動脈供血區(qū)的卒中大多為血栓性的觀點是錯誤的，大量的文獻證實，心源性栓塞和動脈源性栓塞是后循環(huán)缺血的一個重要原因，心源性和動脈源性栓塞各占大腦后循環(huán)(即VBA及其分支區(qū))梗塞的20%，椎動脈起始部和顱內段的粥樣硬化病變是最常見的動脈栓子。
2.3 起病時間與特征
大動脈病和穿入動脈病引起的卒中經(jīng)常在睡醒時已存在;而心源性栓塞典型情況發(fā)生于白天的活動中，約有80%的心源性栓塞的患者在起病時出現(xiàn)最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，而在大動脈的或穿入動脈的閉塞性疾病，其典型過程是逐步的，時斷時續(xù)的波動式的。
2.4 障礙的性質
神經(jīng)系統(tǒng)檢查可確定梗塞部位，從而有助于卒中的病因診斷，但也有些體征不支持某些病因的診斷，例如，失語癥或偏盲很少發(fā)生于穿入動脈病。而有些體征則可提示特定的病因，例如皮質感覺性失語，沒有失寫癥的失讀癥和孤立的偏盲癥可經(jīng)常作為栓塞的結果而發(fā)生。
2.5 伴隨的癥狀
頸動脈雜音提示顱外頸動脈病的存在，但是并不能斷言頸動脈病就是患者的諸癥狀的病因。例如，有純運動性輕偏癱、內囊小的梗塞，和內囊梗塞的同側的頸動脈雜音的高血壓患者可能有穿入動脈病和與此共存的無癥狀的頸動脈狹窄。在TIA患者，頸動脈病雜音的缺如并不能否定頸動脈病的診斷。因為嚴重狹窄的動脈內的低流量可能不引起雜音。
3.1 CT或MRI表現(xiàn)
神經(jīng)成像檢查所發(fā)現(xiàn)的梗塞的大小、形狀、位置和數(shù)目有助于對卒中機制作出推論。一個小于1.5cm的皮層下梗塞明確提示穿入動脈病，而累及內囊和基底神經(jīng)節(jié)的較大的梗塞(2～5cm)通常由大腦中動脈在豆紋動脈起始處的閉塞性疾病引起。
栓塞性卒中在CT掃描上有高達10%～40%的出血性梗塞的發(fā)生率，這是因為栓子的自發(fā)性溶解可能導致再灌注性出血。皮層的楔形梗塞，尤其在大腦中動脈區(qū)域的，通常由心源的或動脈至動脈的栓塞所引起。大腦中動脈與前動脈之間的或中動脈與后動脈之間的邊界區(qū)的不規(guī)則片狀梗塞通常由動脈病的低流量或半球性低灌注所引起，在不同的血管區(qū)的多發(fā)的梗塞提示心源性栓塞。
3.2 超聲心動描記術
可檢查出使栓塞容易發(fā)生的心臟異常，包括二尖瓣病損、左室動脈瘤、左房自發(fā)性對比(為血栓的前體表現(xiàn))、瓣膜上的贅生物、心房和心室血栓。經(jīng)食管的超聲心動描記術用于檢查上述病損時比經(jīng)胸部的超聲心動描記術更靈敏。
頸動脈超聲檢查是檢出頸動脈閉塞性疾病的一項有價值的普查方法，其特異度為90%〔8〕。
經(jīng)顱多普勒超聲檢查可提供顱內血管中血流的狀況，用于檢出動脈粥樣硬化和血管痙攣〔9〕。
3.3 腦血液流變學
約3/4的缺血性卒中患者全血粘度增高，伴有紅細胞壓積和血漿粘度增高，紅細胞電泳時間延長，血漿中纖維蛋白含量增高，這些與出血性卒中截然不同，以至一定程度上可作出鑒別診斷，血液流變性的異常是缺血性卒中不可忽視的發(fā)病因素之一。對其指標的動態(tài)觀察，有助于判定臨床治療效果〔10〕。
3.4 DSA(數(shù)字減影血管造影)
與CT相輔相成能使診斷準確率進一步提高，在判定動脈狹窄程度上有確切的診斷價值，其特異和準確性均在94%以上。
3.5 磁共振血管造影
對缺血區(qū)梗塞灶發(fā)現(xiàn)的時間早;無論對腦干，后顱窩還是靠近骨質的梗塞區(qū)均可顯示。同時有助于為動脈內血管造影選擇患者和隨訪檢查血管的異常，并作為顱內和顱外腦血管成像的制定標準。
3.6 其它檢查方法
正電子發(fā)射斷層術(PET)和單光子發(fā)射斷層術(SPECT)可測量腦血流和代謝，但是對評價缺血性卒中患者其臨床用途有限。
4 原因未明的卒中
在詳細檢查的情況下，仍有多達40%的患者其病因未明，這些患者經(jīng)常有不同的血管區(qū)內的復發(fā)性卒中，在CT或MRI上有潛在的梗塞灶，在血管造影上可見有遠側的顱內閉塞和正常的近側動脈段。這些特征提示：很多病因未明的卒中在性質上是栓塞的，但其栓塞來源用現(xiàn)在的診斷技術尚不能發(fā)現(xiàn)。
綜上所述，臨床醫(yī)生應盡早明確缺血性腦卒中的定位定性診斷，審慎適時地運用各種診斷方法，認真控制危險因素。臨床檢查和實驗室所見都將對腦缺血的病理生理改變提供線索，有助于縮小范圍，以確定最基本的卒中機制，從而采取合理的治療程序，以防止卒中進展和改善預后。
徐州血管病首席專家：
徐龍君，主任醫(yī)師，徐州老年病醫(yī)院大外科主任，徐州血管病首席專家。畢業(yè)于徐州醫(yī)學院醫(yī)療系，從醫(yī)三十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗。擅長普外科甲狀腺、乳腺、膽囊、胃腸、疝氣等手術。 發(fā)表國家級、省級論文10余篇，并獲得新技術獎。
特別擅長：周圍血管疾病的診斷、手術治療。十年來已開展此類手術數(shù)千例，為徐州地區(qū)此類手術數(shù)量、質量之首。
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