(一)發(fā)病原因
病因迄今尚不明確，曾有梅毒、動脈硬化、結核、血栓閉塞性脈管炎(Buerge病)、先天性異常、巨細胞動脈炎、結締組織病、風濕病、類風濕病、內分泌異常、代謝異常和自身免疫等因素有關。
(二)發(fā)病機制
大動脈的發(fā)病機制有以下學說：
1.自身免疫學說 目前一般認為本病可能由于鏈球菌、結核菌、病毒或立克次體等感染后體內免疫過程所致。其表現(xiàn)特點：①血量?②血清蛋白電泳常見有7種球蛋白、a1及α2球蛋白增高;③“C”反應蛋白，抗鏈“O”及抗黏多糖酶異常;④膠原病與本病合并存在;⑤主動脈弓綜合征與風濕性類風濕性主動脈炎相類似;⑥激素治療有明顯療效。但這些特點并非本病免疫學的可靠證據(jù)。血清抗主動脈抗體的滴度和抗體價均較其他疾病明顯增高，其主動脈抗原位于主動脈的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG、IgA和IgM均增高，以后二者增高為特征。尸檢發(fā)現(xiàn)某些患者體內有活動性結核病變，其中多為主動脈周圍淋巴結結核性病變。Shimizt等認為可能由于此處病變直接波及主動脈或對結核性病變的一種過敏反應所致。顯微鏡檢查可見病變部位的動脈壁有新生肉芽腫和郎罕(Laghans)巨細胞，但屬非特異性炎變，未找到結核菌，而且結核病變極少侵犯血管系統(tǒng)。從臨床觀察來分析，大約22%患者合并結核病，其中主要是頸及縱隔淋巴結核或肺結核，用各種抗結核藥物治療。對大動脈炎無效，說明本病并非直接由結核菌感染所致。
2.內分泌異常 本病多見于年輕女性，故認為可能與內分泌因素有關。Numano等觀察女性大動脈炎患者在卵泡及黃體期24h尿標本，發(fā)現(xiàn)雌性激素的排泄量較健康婦女明顯增高。在家兔試驗中，長期應用雌激素后可在主動脈及其主要分支產生類似大動脈炎的病理改變。臨床上，大劑量應用雌性激素易損害血管壁，如前列腺癌患者服用此藥可使血管疾病及腦卒中的發(fā)生率增高。長期服用避孕藥可發(fā)生血栓形成的并發(fā)癥。故Numano等認為雌性激素分泌過多與營養(yǎng)不良因素(結核)相結合可能為本病發(fā)病率高的原因。
3.遺傳因素 近幾年來，關于大動脈炎與遺傳的關系，引起某些學者的重視。Numano曾報道在日本已發(fā)現(xiàn)10對近親，如姐妹、母女等患有大動脈炎，特別是孿生姐妹患有此病，為純合子。在我國已發(fā)現(xiàn)一對孿生姐妹患有大動脈炎，另有兩對非孿生親姐妹臨床上符合大動脈炎的診斷，但每對中僅1例做了血管造影。我們曾對67例大動脈炎患者進行了HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出現(xiàn)頻率高，有統(tǒng)計學意義，但抗原不夠集中。日本曾對大動脈炎患者行HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出現(xiàn)頻率高，特別是Bw52最高，并對124例患者隨訪20年發(fā)現(xiàn)，Bw52陽性者大動脈炎的炎癥嚴重，需要激素劑量較大，并對激素有抗藥性;發(fā)生主動脈瓣關閉不全、心絞痛及心衰的并發(fā)癥均較Bw52陰性者為重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。
近來的研究發(fā)現(xiàn)，我國漢族大動脈炎患者與HLA-13R4，DR7等位基因明顯相關，DR7等位基因上游調控區(qū)核苷酸的變異可能和其發(fā)病與病情有關。發(fā)現(xiàn)DR4(+)或DR7(+)患者病變活動與動脈狹窄程度均較DR4(-)或DR7(-)者為重。Kitamura曾報道HLA-1352(+)較1352(-)者，主動脈瓣反流、缺血性心臟病、肺梗死等明顯為高，而腎動脈狹窄的發(fā)生率，則B39(+)較1339(-)者明顯增高。
大動脈炎主要是累及彈力動脈，如主動脈及其主要分支、肺動脈及冠狀動脈，本病亦常累及肌性動脈。約84%患者病變侵犯2～13支動脈，其中以頭臂動脈(尤以左鎖骨下動脈)、腎動脈、腹主動脈及腸系膜上動脈為好發(fā)部位。腹主動脈伴有腎動脈受累者約占80%，單純腎動脈受累者占20%，單側與雙側受累相似。其次為腹腔動脈及髂動脈;肺動脈受累約占50%;近年發(fā)現(xiàn)冠狀動脈受累并不少見。
4.病理改變概述如下：
(1)形態(tài)學改變：本病系從動脈中層及外膜開始波及內膜的動脈壁全層病變，表現(xiàn)彌漫性內膜纖維組織增生，呈廣泛而不規(guī)則的增生和變硬，管腔有不同程度的狹窄或閉塞，常合并血栓形成，病變以主動脈分支入口處較為嚴重。本病常呈多發(fā)性，在2個受累區(qū)之間?？梢姷秸＝M織區(qū)，呈跳躍性病變(skip lesion)。隨著病變的進展，正常組織區(qū)逐漸減少，在老年患者常合并有動脈粥樣硬化。近些年研究發(fā)現(xiàn)，本病引起動脈擴張性病變的發(fā)生率較前增高了，由于病變進展快，動脈壁的彈力纖維和平滑肌纖維遭受嚴重破壞或斷裂，而纖維化延遲和不足，動脈壁變薄，在局部血液動力學的影響下，引起動脈擴張或形成動脈瘤，多見于胸腹主動脈和右側頭臂動脈，以男性較為多見。Hotchi曾在82例尸檢中發(fā)現(xiàn)47例(57.3%)有動脈擴張、動脈瘤及動脈夾層，其中動脈擴張26例(31.7%)，動脈瘤11例(13.4%)，動脈瘤合并動脈擴張6例(7.3%)，動脈夾層4例(4.9)%。肺動脈病變與主動脈基本相同，主要病變在中膜與外膜，內膜纖維性增厚是中膜與外膜炎變的繼發(fā)性反應，在肺動脈周圍分支幾乎均可見閉塞性病變，與支氣管動脈形成側支吻合。雙側彈性與肌性動脈受累后可提示有肺動脈高壓。
(2)組織學改變：Nasu將大動脈炎病理分為3型，即肉芽腫型、彌漫性炎變型、纖維化型。其中以纖維化型為主，并有逐漸增多趨勢。即使在纖維化型中，靠近陳舊病變處可見新的活動性病變。在尸檢中很難判定本病的初始炎變，根據(jù)研究有3種不同的炎變表現(xiàn)，即急性滲出、慢性非特異性炎變和肉芽腫，使受累區(qū)逐漸擴大。動脈中層常見散在灶性破壞，其間可有炎癥肉芽組織和凝固性壞死，外膜中滋養(yǎng)血管的中層和外膜有明顯增厚，引起其管腔狹窄或閉塞;動脈各層均有以淋巴細胞和漿細胞為主的細胞浸潤，中層亦可見上皮樣細胞和朗罕巨細胞。電鏡所見：動脈壁平滑肌細胞細長，多充滿肌絲，細胞器很少;少數(shù)肌膜破壞，肌絲分解和消失，線粒體和內質網(wǎng)腫脹，空泡性變，以致細胞變空和解體;胞核不規(guī)則，染色質周邊性凝集，成纖維細胞少見，膠原纖維豐富，有局部溶解，網(wǎng)狀纖維少，彈力纖維有分布均勻、低電子密度的基質，以及疏松縱向走行的絲狀纖維。
徐州血管病首席專家：
徐龍君，主任醫(yī)師，徐州老年病醫(yī)院大外科主任，徐州血管病首席專家。畢業(yè)于徐州醫(yī)學院醫(yī)療系，從醫(yī)三十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗。擅長普外科甲狀腺、乳腺、膽囊、胃腸、疝氣等手術。 發(fā)表國家級、省級論文10余篇，并獲得新技術獎。
特別擅長：周圍血管疾病的診斷、手術治療。十年來已開展此類手術數(shù)千例，為徐州地區(qū)此類手術數(shù)量、質量之首。
導醫(yī)熱線：0516-85707122
導醫(yī)論壇：http://bbs.qcdy.com/ （網(wǎng)上咨詢，網(wǎng)下導醫(yī)）。
