[病例摘要]
男性,60歲,心前區(qū)痛一周,加重二天
一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛,并向左肩放射,經(jīng)休息可緩解,二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作,每次持續(xù)3-5分鐘,含硝酸甘油迅速緩解,為診治來診,發(fā)病以來進(jìn)食好,二便正常,睡眠可,體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年,血壓150-180/90-100mmHg,無冠心病史,無藥物過敏史,吸煙十幾年,1包/天,其父有高血壓病史。
查體:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情況好,無皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,心界不大,心率84次/分,律齊,無雜音,肺叩清,無羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
?。ㄒ唬┰\斷
1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)
心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級(jí)
2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí),極高危險(xiǎn)組)
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作,既往無心絞痛史,在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛,休息和用藥后能緩解 查體:心界不大,心律齊,無心力衰竭表現(xiàn)
2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)血壓達(dá)到3級(jí),高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因,有心絞痛
二、鑒別診斷(5分)
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夾層動(dòng)脈瘤
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter
2.病情穩(wěn)定后,病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像
3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜
4.眼底檢查,超聲心動(dòng)圖,必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影
四、治療原則(3分)
1.休息,心電監(jiān)護(hù)
2.藥物治療:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥
3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療,必要時(shí)PTCA治療