女性,36歲,乏力、面色蒼白半個(gè)月
半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力,不能勝任工作,稍動(dòng)則心慌、氣短,尿色如濃茶,化驗(yàn)有貧血(具體不詳),發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏,進(jìn)食和睡眠稍差,大便正常。既往體健,無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史,無(wú)毒物接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)偏食和煙酒嗜好,月經(jīng)正常,家族中無(wú)類似患者。
查體:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,貧血貌,無(wú)皮疹和出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜輕度黃染,舌乳頭正常,甲狀腺(-),心肺無(wú)異常,腹平軟,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),雙下肢不腫。
化驗(yàn):血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見(jiàn)2個(gè)晚幼紅細(xì)胞,可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-), 尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性,大便常規(guī)(-),隱血(-),血總膽紅素41μmol/L,直接膽紅素5μmol/L,Coombs試驗(yàn)(+)。
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一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
?。ㄒ唬┰\斷 自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型,原發(fā)性)
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌,氣短等貧血表現(xiàn),脾大
2.鞏膜輕度黃染,結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高,尿膽紅素陰性,尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸
3.Hb低,網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%,分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn),Coombs試驗(yàn)(+)
4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物,自身免疫病等)
2.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓檢查及骨髓鐵染色
2. ANA譜,血清蛋白電泳,血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有關(guān)溶血的檢查
4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查
四、治療原則(3分)
1.首選糖皮質(zhì)激素
2.免疫抑制劑或切脾
3.對(duì)癥治療
32:急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC病例分析
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男性,36歲,咽痛3周,發(fā)熱伴出血傾向1周
3周前無(wú)明顯誘因咽痛,服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn),1周前又加重,發(fā)熱39℃,伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn),咳嗽,痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血,進(jìn)食少,睡眠差。既往健康,無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。
查體:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,咽充血(+),扁桃體Ⅰ°大,無(wú)分泌物,甲狀腺不大,胸骨有輕壓痛,心界不大,心率88次/分,律齊,無(wú)雜音,肺叩清,右下肺可聞及少量濕羅音,腹平軟,肝脾未觸及。
化驗(yàn):Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分葉8%,淋巴40%,單核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明顯-極度活躍,早幼粒91%,紅系1.5%,全片見(jiàn)一個(gè)巨核細(xì)胞,過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查:PT19.9",對(duì)照15.3",纖維蛋白原1.5g/L,F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml),3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-),尿蛋白微量,RBC多數(shù),胸片(-)。
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一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
?。ㄒ唬┰\斷
1.急性早幼粒細(xì)胞白血病
2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)
3.右肺感染 1分
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急,有貧血、發(fā)熱、出血;②查體:皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑,胸骨有壓痛;③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少,白細(xì)胞分類見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞,以早幼粒細(xì)胞為主;④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血??;
2.DIC依據(jù):①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血,③化驗(yàn)PT延長(zhǎng),纖維蛋白原降低,F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性
3.肺部感染:發(fā)熱、咳嗽,右下肺有濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
1.其他急性白血病
2.其他原因出血
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查
2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:染色體或基因檢查
3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查
四、治療原則(3分)
1.維甲酸或亞砷酸治療
2.DIC 治療:小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板
3.支持對(duì)癥治療:包括抗生素控制感染