全程導醫(yī)網 徐州醫(yī)藥頻道：據安徽商報消息，4月27日，淮南大通區(qū)一4歲小男孩在家發(fā)燒，被家人送到該市某醫(yī)院治療，不料患兒在中午12時左右開始輸入第三步含有維庫溴安的液體時，隨即出現頭暈、視力模糊、重影、看不見東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫癥狀，兩三分鐘后患兒呼之不應，停止呼吸并昏迷，最后經緊急搶救無效死亡，家人痛不欲生。醫(yī)院經初步調查，是醫(yī)生用錯了藥，誤將維庫溴銨(肌松藥)當成氨溴索(化痰藥)開出并使用，目前此事正在處理中。
本起事件中，一個兒科醫(yī)生開出高危藥品，并通過了藥房的審核調配和護士的核對。目前事件正在調查中，所以不便評論，但是通過這起血的事件，也給我們醫(yī)生、藥師、護士提了個醒，一定要嚴格執(zhí)行查對制度!一旦失誤，后果是慘痛的，教訓是沉重的!
為避免此類事件的再次發(fā)生，為大家再次整理JCI標準下6條提高用藥安全的途徑，供大家參考學習。
1.強化病人身份核對
健全與完善病人身份確認制度，在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種病人身份識別方法(禁止僅以房間或床號作為識別的依據)，采用姓名+住院號這兩種方法核對病人身份。
盡管醫(yī)護人員原來接受的都是“三查七對”教育，查對中并沒有病人住院號的項目,但在制定了明確的規(guī)章制度與操作常規(guī)以及加強督查后，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行病人身份核對。
2.定位管理藥物
(1)復核藥師每日登記發(fā)生錯誤的藥品名稱及次數;
(2)詢問和調查還原錯誤發(fā)生的原因;
(3)計算各種原因造成藥物調劑錯誤的比率，并每月在藥劑科會議中提出案例分析和討論;
(4)藥劑科適當調整藥品排列的位置，將外型相似、藥名相似(商品名)或同成分不同規(guī)格的藥品分開存放，定位管理，并作顏色標示管理;
(5)“自動藥物包裝機”，單次包裝口服藥，減少再次分裝和核對的環(huán)節(jié)。
3.電腦警訊處理機制
醫(yī)院升級合理用藥監(jiān)測系統(PASS系統)：PASS系統主要在門診和住院醫(yī)生工作站、護士工作站、靜脈輸液配置工作站等醫(yī)院信息系統(HIS)平臺上運行，PASS系統可極大地彌補記憶的不足和人工失誤所導致的用藥錯誤，并提供網上提供藥物查詢系統，最后確認正確的病人和正確的藥物，減少最后的病人用藥錯誤，攔截接近錯誤，保證病人的安全。
4.加強醫(yī)護溝通
(1)由醫(yī)生親自計算機輸入醫(yī)囑，以減少核對環(huán)節(jié)，減少轉錄醫(yī)囑過程中出現錯誤。
(2)同時，醫(yī)生在輸入醫(yī)囑的過程中，也是對病人使用該藥物的必要性和正確性的再次回顧的過程，確保病人的最佳治療方案。
(3)醫(yī)院仍存在醫(yī)囑轉錄的環(huán)節(jié)時，醫(yī)院內部制定了完善的制度規(guī)定標準化的縮寫，排除令人誤認的縮寫、符號以便醫(yī)護之間的溝通。
(4)鼓勵護士發(fā)現有異常的劑量等問題時，勇于發(fā)問，澄清疑點。醫(yī)院制度規(guī)定護士一般不接受口頭或電話醫(yī)囑，但搶救病人時護士復誦一遍口頭醫(yī)囑，確認無誤后執(zhí)行。護士養(yǎng)成習慣，將容易弄錯的數字直接說出數字，如中文的“4”“10”，因讀音不準會混淆，可以將“10”分開念成“1”“0”，或在病歷上直接記錄口頭醫(yī)囑，以便核對。
5.加強員工和病人教育
(1)醫(yī)院定期針對臨床醫(yī)護人員進行安全用藥的培訓，適當提供給藥技巧、特殊藥物的辨認，及時更新信息，避免用藥錯誤的發(fā)生。
(2)藥劑科制作常用藥品手冊，張貼在治療室，以增加醫(yī)護人員對這些藥物知識的認知，同時加強藥物監(jiān)測，注意藥物的配伍禁忌的教育，也是安全用藥有效措施之一。
(3)加強對病人和家屬的教育，也是減少可能發(fā)生的用藥錯誤的一個因素。
(4)護士在病人入院時即做好健康宣教：如不要自行移去腕帶;讓病人確認自己的床，因為醫(yī)院內各個病室或床看起來都一樣。
(5)提醒病人要聽清楚醫(yī)護人員的詢問、稱呼后及時應答，以免混淆病人。告知病人或家在接受醫(yī)療護理措施前，當醫(yī)護人員問病人全名時，請務必應答，如果未進行確認身份確認或不正確時，鼓勵病人和家屬在有疑問時，需當時澄清。
6.改善發(fā)藥流程
(1)改進發(fā)藥流程，取消發(fā)藥盒上的床號標識，人為設置障礙，督促護士必須核對病人姓名和住院號。
(2)修改護士的工作班次和崗位職責，發(fā)藥護士必須督促和協助病人及時服藥，增加“發(fā)藥到口”的環(huán)節(jié)，執(zhí)行給藥后簽名于用藥記錄單上。
(3)交接班時，接班護士要及時查對交班護士的發(fā)藥和簽名情況，發(fā)現問題及時糾正。
(4)有52例護士準備藥物的過程的接近錯誤，是第二名護士在核對過程中及時發(fā)現?？梢?ldquo;雙人核對”環(huán)節(jié)，也是及時發(fā)現給藥錯誤的一個重要原因。
(5)為了幫助護士在備藥時不被中斷，減少分心，盡量遵守“于同一時間只處理一位病人"原則。因為護士同一時間多件工作，以及被病人問訊、醫(yī)生和護士打擾，被打斷后不能繼續(xù)原有的工作，可能導致“用藥錯誤”的發(fā)生。
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