核苷類藥勿輕易停

        問題一：乙肝患者都希望盡快治愈或者停藥，該如何理解治愈？什么時候停藥合適？

　　很遺憾，目前乙肝沒有治愈的標(biāo)準(zhǔn)。治療只能抑制病毒，病毒DNA沒有消失，表面抗原沒有消失，隨時可能病毒復(fù)發(fā)，所以乙肝沒有治愈的標(biāo)準(zhǔn)。乙肝患者最關(guān)心的問題是治療后什么時候停藥？現(xiàn)在乙肝治療有兩大類藥物，第一類就是干擾素，包括長效的和普通的，國內(nèi)外推薦的干擾素治療標(biāo)準(zhǔn)療程是半年到一年，比較固定。另外一種口服的，就是所謂的核苷類藥物，現(xiàn)在國內(nèi)上市的有4種，目前沒有一個非?？煽康耐Ｋ帢?biāo)準(zhǔn)?？墒谴蠹叶枷Ｍ婚L期用藥，所以現(xiàn)在根據(jù)國內(nèi)外的用藥經(jīng)驗定了一個標(biāo)準(zhǔn)，e抗原陽性的病人抗病毒治療以后HBV DNA轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶正常，同時 e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，以后隔半年檢查一次，連續(xù)兩次保持這樣的結(jié)果就可以考慮停藥。假如e抗原陰性的病人，沒有e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的指標(biāo)，要延長到一年半以上停藥。

　　這個停藥標(biāo)準(zhǔn)對不對，還不能說清楚。美國定的是e抗原陰性的病人一定要達(dá)到表面抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換才能停藥，這個目標(biāo)時間更長。現(xiàn)在臨床上用藥我們一般告訴病人盡量長期用，達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)我們也不主動動員病人停藥。因為停藥非常容易造成疾病反復(fù)，導(dǎo)致病情惡化，所以停藥要跟醫(yī)生商量，停藥以后一定要按醫(yī)囑定期來復(fù)查，一旦有小的反復(fù)馬上治療。

　　問題二：抗病毒治療是一個漫長的過程，患者最怕的就是病毒變異和耐藥，應(yīng)如何應(yīng)對這個難題？

　　核苷類藥物需要長期治療，長期治療就會出現(xiàn)病毒變異，病毒變異就會引發(fā)耐藥。一旦發(fā)生耐藥怎么辦？患者一定要跟醫(yī)生配合。一般病毒變異后，被抑制的病毒會出現(xiàn)小的反彈，這個時候要馬上調(diào)整治療。干擾素不會出現(xiàn)變異問題，因此應(yīng)盡量選用干擾素，特別是年輕的病人。但是干擾素的缺點是反應(yīng)比較大。核苷類藥物要用兩年、三年甚至于更長時間，時間一長就容易出現(xiàn)變異，變異就要耐藥。第一，盡量選擇強效、快速的抗病毒藥，病毒被很強地抑制就不會出現(xiàn)變異。第二，選擇變異率低的藥。第三，選擇毒副作用小、方便的藥物。

　　目前4種核苷類藥物，其療效強弱依次是恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋。耐藥率發(fā)生比較高的是拉米夫定，第一年大概20%，到第5年就升高到60%~70%，但5年以后耐藥率不再增加，所以假如拉米夫定用到5年都不耐藥，以后耐藥就很少了。替比夫定上市還不到兩年，也有一定的耐藥率。阿德福韋耐藥率比較低。目前恩替卡韋初始治療的病人5年的耐藥是1.2%，是較低的。但是假如拉米夫定耐藥了再用恩替卡韋就要增加一倍的量，而且很容易出現(xiàn)耐藥。拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋3個藥物的耐藥位點是交叉的，所以一個藥出現(xiàn)耐藥，其他兩個藥都不太好選擇，只能選擇阿德福韋。