全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)頻道：1826年Lisfrane首次報(bào)道直腸癌，至今已近200年歷史。1908 Miles首創(chuàng)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)作為直腸癌根治的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式也已近百年。自80年代以后，才逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前的低位或超低位前切除術(shù)為主的外科治療。直腸癌根治手術(shù)的目標(biāo)也由最初的“癌腫根除，挽救生命”向“根除癌腫，改善生活質(zhì)量”、向“治愈癌腫的同時(shí)兼顧肛門(mén)功能”的轉(zhuǎn)變。盡管?chē)?guó)內(nèi)對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)仍存在較多爭(zhēng)論，如保肛手術(shù)達(dá)不到根治效果,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高等，但已有大量資料證明，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)與低位前切除術(shù)(TME)在術(shù)后5年生存率、局部復(fù)發(fā)率方面均無(wú)顯著差異。那么，根治手術(shù)既不能為保肛而違反根治手術(shù)原則，又不能借根治手術(shù)之名任意犧牲肛門(mén)，如何兩全其美?這就要求臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，同時(shí)兼顧靈活性原則——手術(shù)切緣和剝離面必須無(wú)癌殘留。
1982年Heald 首先提倡低位前切除術(shù)(TME)治療低位直腸癌，現(xiàn)已被大多數(shù)學(xué)者接受。其適應(yīng)癥為：(1)直腸中下段癌;(2)T3期以下的腫瘤，癌腫未侵出漿膜層;(3)大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人。該術(shù)式可以達(dá)到以下幾個(gè)效果：(1)降低局部復(fù)發(fā)率;(2)提高保肛手術(shù)成功率;(3)提高手術(shù)后的排尿生殖功能;(4)提高術(shù)后5年生存率。
(一)低位直腸癌保留肛門(mén)的合理性及可能性：
(1)據(jù)市中醫(yī)院普外科徐磊主任介紹，目前的研究證實(shí)，直腸癌的淋巴擴(kuò)散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌腫極少向側(cè)方和下方擴(kuò)散，僅高度惡性或晚期癌腫在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才會(huì)逆行向下擴(kuò)散，而且擴(kuò)散的范圍多數(shù)不到2.5cm。(2)只要完好地保留肛管、肛管括約肌、肛提肌，便可保留肛門(mén)，維持正常的排便功能。
(二)低位直腸癌保留肛門(mén)的術(shù)式：
(1)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù));(2)經(jīng)腹直腸癌切除、經(jīng)肛門(mén)吻合術(shù)(Parks手術(shù)) ;(3)結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù)(Pare手術(shù)) ;(4)雙吻合器吻合法(DST).三吻合器;(5)經(jīng)恥骨低位直腸癌切除術(shù);(6)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù);(7)直腸癌局部切除。
(三)直腸癌局部切除的適應(yīng)證：
直腸癌局部切除應(yīng)切去整個(gè)腫瘤以及腫瘤邊緣的正常組織，合適地選擇患者是手術(shù)成功的關(guān)鍵。理想的選擇應(yīng)是：(1)腫瘤直徑應(yīng)小于4cm;(2)腫瘤占據(jù)腸管周徑小于40%;(3)未觸及直腸系膜表面的淋巴結(jié)。
(四)直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證：
(1)直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6cm，切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)3cm正常直腸后，倘若肛提肌、肛管括約肌和肛管無(wú)損時(shí)可考慮保肛手術(shù)。殘留直腸在2～3cm時(shí)可考慮雙吻合器吻合，假如殘留直腸小于1cm，應(yīng)選做Parks手術(shù)。(2)對(duì)于局部已有廣泛浸潤(rùn)的低位直腸癌，組織分型又屬未分化癌或黏液癌以及腹股溝淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時(shí)，仍以APR為宜。(3)當(dāng)癌灶局限于黏膜或黏膜下層，癌體直徑小于3cm，占據(jù)腸壁小于40%者以及組織分型又屬于低度惡性時(shí)可行局部切除。(4)對(duì)于女性低位直腸癌患者，尤其是當(dāng)癌灶位于直腸前壁時(shí)，保肛手術(shù)應(yīng)慎用，除非同時(shí)施行后盆腔清除術(shù)。
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