全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐礦總醫(yī)院頻道：周二的上午如往常一樣，陸陸續(xù)續(xù)有很多既往支架術(shù)后的病人到辦公室隨診，常規(guī)看完幾個病人后，我抬頭看見一對年輕夫妻在等候，謝聽風(化名),太熟悉的一個名字了。
“已經(jīng)有一個月了嗎?”
“現(xiàn)在恢復(fù)的怎么樣?”
“沒有什么不舒服的吧?”
“藥堅持吃了嗎?”
一連串的如迫擊炮樣的問話讓在場的其他人有些莫名其妙。
“謝謝您，刁醫(yī)生，我現(xiàn)在恢復(fù)的還可以?，F(xiàn)在回想起來還有一種劫后余生的感覺，當時只是胸骨后有頻死的疼痛感，出汗，并沒有特別害怕。但是現(xiàn)在想起來，感覺九死一生，只是我是幸運的生存者。”
那到底是什么回事呢?
時間回溯到一個月之前的那個晚上，他覺得胸口有點憋悶，起初并沒有太當回事，直到后來胸口的憋悶持續(xù)加重，難受的他開始大汗淋漓。至此，他才開始覺得不對勁，趕忙讓家人打了120。
120將謝聽風(化名)送到了我院胸痛中心，胸痛中心的醫(yī)生護士立刻啟動綠色通道：按照流程給做了心電圖，心肌酶譜。
很快心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死，立刻給患者口服雙聯(lián)抗血小板藥物以抗血栓，并請心內(nèi)科值班主任會診，明確診斷。接著就是談話簽字、啟動導(dǎo)管室，盡快冠脈造影明確血管病變。大約30分鐘后完成冠狀動脈造影檢查。
天，左主干閉塞!!!!
那可是九死一生的病變呀!
左主干閉塞(圖左)右冠正常(圖右)
根據(jù)《中國心血管病報告2018(概要)》最新公布的數(shù)據(jù)，我國心血管病患者約2.9億。
其中每年死亡達350萬，其中心肌梗死死亡250萬，此外每年有近70萬例新發(fā)急性心肌梗死(簡稱心梗)發(fā)生，急性心肌梗死是一種極其危險的疾病，死亡率很高，大約1/2以上的急性心肌梗死患者在被送到醫(yī)院之前就已經(jīng)死亡，僅有3.5萬例獲得了及時規(guī)范的救治(發(fā)病兩小時內(nèi)完成有效的血運重建)。
而急性心肌梗死中左主干閉塞病例對介入醫(yī)生來說更加是可遇不可求，因為絕大多數(shù)這樣的患者在到達醫(yī)院以前就不存活了，是心梗中最危險的情形!超過90%的死亡率，即使能夠活著撐到醫(yī)院，手術(shù)后死亡率也在60%以上。
所以醫(yī)學(xué)界又把它稱為寡婦締造者。
術(shù)者腦海里迅速的把平時看的、學(xué)的、包括既往做的關(guān)于左主干閉塞的武林秘籍過了一遍。在與家人溝通后，我們開始攻堅戰(zhàn)。
導(dǎo)管到位，球囊跟著導(dǎo)絲，導(dǎo)絲過病變后，球囊立刻跟進，多次做缺血后適應(yīng)，血栓抽吸，冠脈內(nèi)溶栓，新活素，尼可地爾使用，等等，一切都是那么的有條不紊的進行著。
所有人的眼睛都盯著屏幕，關(guān)注著呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等基本生命體征，大家的心都隨著患者的血壓波動著，患者的血壓、血氧飽和度下來了，我們的心率就上去了。
左主干閉塞處理和其他部位的血管閉塞處理不太完全一樣，我們不能快刀斬亂麻把血管開通，植入支架就可以了，對于主干閉塞，快速開通堵塞的血管至關(guān)重要，但如何開通則顯得更加關(guān)鍵。
要知道血管嚴重堵塞以后，血液停止流動，無論是血管還是心肌，都處于一種不同于正常情況下的脆弱狀態(tài)，這個時候如果重新把血管完全開通，快速恢復(fù)的血流會帶來一系列變化。
會給血管和心肌帶來嚴重的沖擊，甚至造成嚴重的損傷以至于致命(也就是嚴重的再灌注損傷導(dǎo)致血管床崩潰)，這種情形就是心內(nèi)科醫(yī)生都特別緊張的一種情況：“再灌注損傷”。
就如同一個數(shù)年沒有吃過肥肉的人，你一下子讓他吃一碗紅燒肉，他的胃腸道可能并不能耐受這么樣的高營養(yǎng)，會腹瀉的。
而左主干閉塞由于梗死缺血的面積巨大，再灌注損傷就更加嚴重，如果過快的完全開通血管，可能反而導(dǎo)致血管床崩潰，導(dǎo)致雖然手術(shù)影像學(xué)漂亮，但是人卻沒有了。
所以我們采取逐漸調(diào)整血液流量的方法(缺血后適應(yīng)，也就是說讓子彈飛一會兒)，極大程度的減少了再灌注損傷。在嚴密監(jiān)控心臟各項指數(shù)的情況下，經(jīng)過一個多小時的精心手術(shù)，終于讓謝先生轉(zhuǎn)危為安。
考慮到殘余狹窄不嚴重，血流已經(jīng)達到3級的正常程度，當時我們就沒有植入支架。
半月后我們重新復(fù)查造影如下：
血管通暢，無明顯狹窄，未植入支架。
一月后復(fù)查心臟彩超：
心功能輕度降低，患者活動耐量尚可。
看到病人康復(fù)，作為醫(yī)者內(nèi)心也十分開心。
但是一周前同樣的病例再次發(fā)生在胸痛中心，患者因急起胸痛10小時被家人送到胸痛中心，送來時患者胸痛劇烈，皮膚濕冷。心電圖如下：
冠狀動脈提示心臟的左右兩支冠狀動脈都完全閉塞，只有一根橋血管通暢，同樣的流程，同樣的操作，但是我們并沒有能夠再次創(chuàng)造奇跡。他讓我們再次體驗到了醫(yī)生的無可奈何。
兩個病人、相同的病變、同樣醫(yī)生
但是結(jié)局卻天上地下，為什么有這樣的結(jié)果呢?
因為他們除了有同樣的疾病，同樣的嚴重病變病變外，還有一個最大的不同就是
救治的時間
第一個患者胸痛3小時被120送到胸痛中心
第二個患者是在胸痛10小時才被家人發(fā)現(xiàn)并送到醫(yī)院。
那么發(fā)生急性心肌梗死，我們到底該怎么做呢?
發(fā)生急性心肌梗死，記住兩個120(再次強調(diào))：及時撥打120(急救電話)，把握120分鐘的黃金救治時間。
▶ 急性心肌梗死的典型癥狀是胸骨正中或偏左部位出現(xiàn)疼痛，有瀕死、壓迫感，可持續(xù)5~15分鐘或以上，伴有出汗、惡心等癥狀。
一般來說，胸痛持續(xù)超過5分鐘就應(yīng)提高警惕，20分鐘還不緩解要高度懷疑心梗。遇到急性胸痛請注意以下幾點：
1.不建議自己送醫(yī)
請您立刻撥打120，因為120是最快捷的救護工具，請讓專業(yè)的人干專業(yè)的事。請不要隨意搬動患者或患者自行走動，亦會增加院外死亡率;相反，如果撥打急救電話，醫(yī)生會在來的路上指導(dǎo)患者先行自救;
其次，很多患者可能不了解即將就診醫(yī)院的情況，送去的醫(yī)院可能沒有救治急性心梗的能力，即使有能力，院方也可能因沒做好人員、設(shè)備和床位的準備，從而延誤救治，所以如果遇到胸痛，請到就近的胸痛中心就診，這非常重要。(每個胸痛中心都會有綠色通道，會大大減少就診時間，提高救治成功率)
2.平靜地等待救援
建議在專業(yè)人士指導(dǎo)下服用藥物，不建議自行服用急救藥物比如硝酸甘油(因為有的急性心肌梗死會嚴重影響血壓，過多的含服硝酸甘油會進一步降低血壓，增加風險，如果家里有血壓計可在測量后根據(jù)血壓情況而定，血壓和平時差不多或者高于平時可含服)。
劇烈胸痛還有可能是另一種嚴重的疾病----主動脈夾層，這種疾病死亡率非常高，舌下含服硝酸甘油無用。而且一旦服用阿司匹林，不僅起不到治療作用，還可能加重病情。所以遇到急性胸痛還是讓醫(yī)生決定你口服什么藥物更好。
此外情緒激動和活動會造成心臟耗氧量增加，增加風險。所以，需要以自己最舒服的姿勢保持平靜，平臥位、坐位、半臥位都可以，其中半臥位最佳，尤其是要克服恐懼的情緒。
如果家里沒有其他人，應(yīng)該把門打開，方便急救人員施救，建議立即寫一張紙條，把關(guān)鍵家屬的聯(lián)系方式寫下來交給急救人員。
3.配合醫(yī)生的工作
請您一定要相信您的主治醫(yī)生，配合醫(yī)生的工作，因為我們的共同敵人是您的疾患。
由于心肌細胞和神經(jīng)細胞一樣，屬于不可再生細胞，心肌梗死發(fā)作時，被堵塞動脈遠端的心肌細胞會失去血液和氧氣的供應(yīng)。超過20分鐘，心肌便會出現(xiàn)缺血缺氧性壞死。而且被延誤的時間越長，壞死面積越大，死亡率也就越高，預(yù)后也就越差。
因此，一旦明確了急性心肌梗死的診斷后，千萬不要左打聽右咨詢，千方百計找關(guān)系，而是應(yīng)該接受胸痛中心主治醫(yī)師的建議，盡可能早的開通血管，爭取盡可能多的挽救瀕死的心肌以縮小梗死范圍，如果在發(fā)病120分鐘內(nèi)開通血管，可以將心肌的損害減到最小。
因此，為了病人的安危，為了提高救治的成功率，改善臨床預(yù)后，家屬一定要信任醫(yī)生，并配合醫(yī)生工作，盡快進行血運重建(溶栓或者介入治療)，以開通閉塞血管。因為我們有著共同的敵人——您的疾患。千萬不要因為您的猶豫和不信任耽誤了最佳救治的時間。
人世間的至痛，生與死，有時只是一步之遙!一旦出現(xiàn)，時間就成為最寶貴的東西，也是最經(jīng)不起浪費的財富!
刁軍 徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科主任醫(yī)師
擅長冠心病、急性心肌梗死、心律失常的介入治療及重癥心血管病的搶救，已經(jīng)獨立和參與完成冠心病介入檢查、治療、起搏器植入術(shù)等手術(shù)近4500余例。江蘇省心臟重癥委員會委員、中國心臟瓣膜病專業(yè)委員會委員、江蘇省冠脈介入CTO俱樂部委員、淮海冠脈CTO俱樂部共同主席、中國胸痛中心培訓(xùn)導(dǎo)師、江蘇省全科醫(yī)師培訓(xùn)基地導(dǎo)師、江蘇省淮海醫(yī)療集團優(yōu)秀醫(yī)師、徐州市胸痛聯(lián)盟委員。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
