全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 礦總頻道：一例基底動(dòng)脈閉塞的取栓病例
68歲的李大爺（化名）意識(shí)不清晰1.5小時(shí)左右被發(fā)現(xiàn)送入徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院。
1.5小時(shí)前，李先生家人發(fā)現(xiàn)其癱倒在床，呼叫120送至徐礦總醫(yī)院。醫(yī)生介紹，入院時(shí)，患者意識(shí)不清晰，呼之無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激可有含糊言語(yǔ)，四肢可見不自主活動(dòng)，當(dāng)即行頭顱CT：多發(fā)性腦梗死、腦萎縮;頭顱MRI：雙側(cè)小腦半球、枕葉、左側(cè)丘腦、放射冠、右側(cè)腦室后腳多發(fā)散在梗死灶，MRA示：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、部分椎動(dòng)脈顱內(nèi)段顯示不清。
經(jīng)了解，李先生患有2型糖尿病病史，有頻發(fā)房性早搏病史，1周來(lái)反復(fù)頭暈病，曾于外院就診未緩解。
查體：昏睡，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓3.0mm，光反射靈敏，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不合作、咽反射不合作，四肢肌張力低，肌力查體不合作，粗測(cè)左側(cè)肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分：19分，ASPECTS(CT后循環(huán))評(píng)分：7分。
診斷：腦梗死(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))TOAST分型：心源性栓塞。
術(shù)前影像學(xué)：
頭顱MRI：雙側(cè)小腦半球、枕葉、左側(cè)丘腦、放射冠、右側(cè)腦室后腳多發(fā)散在梗死灶；MRA示：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、部分椎動(dòng)脈顱內(nèi)段顯示不清。
術(shù)前診斷評(píng)估
術(shù)前討論：患者診斷腦梗死明確，基底動(dòng)脈閉塞，發(fā)病超出溶栓時(shí)間窗，癥狀進(jìn)展1.5小時(shí)，根據(jù)WERITAS研究分析，有機(jī)械取栓獲益指征。
術(shù)前診斷：腦梗死(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))。
發(fā)病機(jī)制推斷：根據(jù)患者頭顱MRI病灶考慮栓塞可能性大，且患者頻發(fā)房性早搏，發(fā)病機(jī)制考慮心源性栓塞，予進(jìn)一步完善造影評(píng)估血管。
術(shù)前造影：以seldinger穿刺法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺并置入8F動(dòng)脈鞘成功。豬尾巴及椎動(dòng)脈導(dǎo)管造影示;牛角弓，右側(cè)椎動(dòng)脈起始段重度狹窄，右側(cè)后交通動(dòng)脈開放。抄選入左椎造影示：基底動(dòng)脈閉塞，近端可見血栓影。改用SIM2導(dǎo)管抄入左頸動(dòng)脈造影未見代償。
術(shù)前策略：
1. 患者老年男性，急起病程，考慮發(fā)病機(jī)制為心源性栓塞，基底動(dòng)脈近端可見血栓影，首選ADAPT抽吸技術(shù)快速開通閉塞主干血管。
2. 患者牛角弓，右側(cè)椎動(dòng)脈開口重度狹窄，入路選擇左側(cè)椎動(dòng)脈，由于不能明確遠(yuǎn)端分支血管情況以及抽吸過(guò)程栓子向遠(yuǎn)端血管逃逸可能，抽吸后必要時(shí)可采取SWIM技術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端栓塞血管進(jìn)行補(bǔ)救。
器械選擇：
5F豬尾巴導(dǎo)管、椎動(dòng)脈導(dǎo)管、SIM2導(dǎo)管
6F Neuron™ Max 長(zhǎng)鞘
ACE68 抽吸導(dǎo)管
微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管
抽吸泵
手術(shù)治療過(guò)程
01.泥鰍導(dǎo)絲、椎動(dòng)脈導(dǎo)管輔助下將6F Neuron™ Max 長(zhǎng)鞘置于左側(cè)椎動(dòng)脈V2段。
02.微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管輔助下將ACE68 抽吸導(dǎo)管置于基底動(dòng)脈近端閉塞處，回撤微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管，抽吸泵負(fù)壓抽吸下，跟進(jìn)抽吸導(dǎo)管，5min后撤出抽吸導(dǎo)管，可見一枚暗紅色血栓，復(fù)查造影提示基底動(dòng)脈再通，遠(yuǎn)端血流通暢，TICI分級(jí)：3級(jí)。
術(shù)后處理及復(fù)查
術(shù)后即刻影像
DnyCT：未見出血，術(shù)后4小時(shí)患者意識(shí)清晰，拔出氣管插管再次復(fù)查頭顱CT未見出血、滲出、水腫。
術(shù)后處理及復(fù)查
術(shù)后4小時(shí)患者拔出氣管插管，再次復(fù)查頭顱CT未見出血、水腫，患者神志清楚，應(yīng)答切題，構(gòu)音欠清晰。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，額紋對(duì)稱，眼裂無(wú)異常，右側(cè)鼻唇溝變淺，咽反射存在，頸軟，右側(cè)肌張力稍低，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)共濟(jì)征稍差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分(6分)(面癱1，右上肢1，右下肢1，共濟(jì)2，構(gòu)音1)。
目前予阿司匹林、氯吡格雷雙抗，他汀穩(wěn)定斑塊、降脂等治療。
目前，患者神志清楚，言語(yǔ)清晰，四肢肌力正常;NIHSS評(píng)分：1分。繼續(xù)予藥物治療。
總結(jié)和討論
1. 頭顱MRI+MRA對(duì)定性、定位以及初步發(fā)病機(jī)制的判斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在考慮后循環(huán)梗死的患者評(píng)估中可首選。雖然基地動(dòng)脈栓塞少見，但結(jié)合患者既往病史、起病形式、癥狀、梗死病灶，發(fā)病機(jī)制心源性栓塞明確。
2. 取栓前充分的血管評(píng)估對(duì)手術(shù)方式、路徑的選擇至關(guān)重要，患者牛角弓，路徑稍困難，改用SIM2評(píng)估雙側(cè)頸動(dòng)脈是否有代償，以及是否后交通開放或者胚胎型大腦后動(dòng)脈，弓上造影可見右側(cè)椎動(dòng)脈起始段重度狹窄，隨不再?gòu)?qiáng)求抄入右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈評(píng)估右椎，充分評(píng)估血管的同時(shí)，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。
2. 手術(shù)路徑：患者發(fā)病機(jī)制考慮動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，責(zé)任血管在右側(cè)椎動(dòng)脈，但左側(cè)椎動(dòng)脈路徑簡(jiǎn)單，為盡快開通基底動(dòng)脈，改善顱內(nèi)血流，手術(shù)路徑選擇左側(cè)椎動(dòng)脈。
3. 手術(shù)方式：ADAPT技術(shù)的精髓在于簡(jiǎn)單、快速安全、血栓尤其巨量血栓抽吸能力強(qiáng)，極大縮短血管開通時(shí)間。與支架取栓相比，對(duì)血管損傷可能更小。并且配合負(fù)壓吸引泵，提高抽吸成功率。
4. Neuron™ Max長(zhǎng)鞘+ACE 68堪稱最強(qiáng)抽吸組合，既有良好的近端支撐，又具備強(qiáng)大的遠(yuǎn)端抽吸能力，同時(shí)有良好的通過(guò)性，負(fù)壓抽吸泵系統(tǒng)可以提供持續(xù)的穩(wěn)定負(fù)壓，持續(xù)抽吸過(guò)程中通過(guò)觀察抽吸延長(zhǎng)管內(nèi)血流是否通暢可以間接判斷是否成功抽吸血栓。且ACE 68抽吸導(dǎo)管可以多次進(jìn)行抽吸且不發(fā)生導(dǎo)管變癟塌陷。
術(shù)者簡(jiǎn)介
翟羽佳
徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院
副主任醫(yī)師，講師
神經(jīng)介入及神經(jīng)重癥組組長(zhǎng)
徐州市卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入專委會(huì)常務(wù)委員
徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組組員
劉騰飛
徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院
碩士研究生
神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師
徐州市卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)委員
專業(yè)方向：神經(jīng)介入
徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入團(tuán)隊(duì)
團(tuán)隊(duì)來(lái)自徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，是一家三級(jí)甲等綜合性性醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科為江蘇省臨床重點(diǎn)?？疲瑖?guó)家首批中國(guó)卒中中心聯(lián)盟單位，國(guó)家高級(jí)卒中中心，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)綜合卒中中心。團(tuán)隊(duì)醫(yī)師5名，主要從事腦血管病的介入診療工作，常規(guī)開展DSA腦血管造影術(shù)、急性缺血性腦卒中取栓術(shù)、顱內(nèi)外支架置入術(shù)等手術(shù)。作為卒中中心急診綠色通道重要環(huán)節(jié)，動(dòng)脈取栓為大血管閉塞的急性腦梗死患者爭(zhēng)取到了康復(fù)的希望，取得顯著的臨床效果，降低患者的死亡率、致殘程度。
徐州健康熱線：0516-85707122
