徐州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點意見

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州腫瘤網(wǎng)/腫瘤治療：轉(zhuǎn)發(fā)省人社廳、衛(wèi)生廳、物價局《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》的通知

　　各縣(市)、區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、物價局，徐州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　為進一步推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費方式改革，縮短參?；颊咦≡禾鞌?shù)，方便患者就醫(yī)，減輕患者負擔，現(xiàn)將省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省物價局《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》(蘇人社發(fā)〔2012〕555號)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我市實際情況，對徐州市開展部分日間手術(shù)縮短平均床日的試點工作通知如下。

　　一、試點醫(yī)療機構(gòu)

　　根據(jù)省廳文件精神，確定徐州市第一人民醫(yī)院、徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、徐州市腫瘤醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、徐州市兒童醫(yī)院、徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院、中國人民解放軍第九十七醫(yī)院、徐州市婦幼保健院、新沂市人民醫(yī)院為開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術(shù)試點醫(yī)療機構(gòu)。

　　二、協(xié)議管理

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將日間手術(shù)按病種付費納入?yún)f(xié)議管理，與試點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險日間手術(shù)醫(yī)療專項服務(wù)協(xié)議》, 明確醫(yī)療服務(wù)范圍、權(quán)利義務(wù)、就醫(yī)管理、保障政策、違約責任等內(nèi)容，規(guī)范開展日間手術(shù)的診療行為。

　　各試點醫(yī)療機構(gòu)要加強管理，嚴格執(zhí)行各項病種臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，切實保障患者權(quán)益。試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動宣傳日間手術(shù)按病種付費政策，應(yīng)與參保人員簽訂《日間手術(shù)治療專項協(xié)議》，明確權(quán)利義務(wù)、就醫(yī)管理、保障政策、違約責任等內(nèi)容。試點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，必須完善相關(guān)備案工作。

　　三、日間手術(shù)定額收費標準

　　部分病種日間手術(shù)收費標準包含從患者入院，接受規(guī)范化診療后出院，整個過程中所發(fā)生的術(shù)前檢查、手術(shù)、麻醉、護理及術(shù)后隨訪等各種費用，我市定額收費標準暫按省定指導(dǎo)價執(zhí)行。

　　四、費用結(jié)算

　　(一)與參保人員的費用結(jié)算

　　根據(jù)我市發(fā)展水平及醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，確定試點的12個日間手術(shù)按病種付費醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和公務(wù)員補助基金支付比例：

　　1.職工醫(yī)保實際報銷額占定額收費標準(含除外內(nèi)容費用，下同)的比例：在職人員為81%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%;享受公務(wù)員醫(yī)療補助者，報銷比例在上述基礎(chǔ)上由公務(wù)員醫(yī)療補助基金再補助7%。

　　2.居民醫(yī)保實際報銷額占定額收費標準的比例為70%。

　　3.參?；颊哚t(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制;參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。患者完成治療后，只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。

　　個人自付金額的計算方法：實際醫(yī)療總費用*(1-統(tǒng)籌基金報銷比例-公務(wù)員補助基金報銷比例)，當實際醫(yī)療總費用≥定額收費標準時，按定額收費標準計算。

　　4.不計入政府指導(dǎo)價的晶體、補片等除外內(nèi)容費用，根據(jù)外地做法，結(jié)合我市實際，確定進口晶體、合資晶體和國產(chǎn)晶體支付價格分別為2600元、1500元和800元;確定進口補片、合資補片和國產(chǎn)補片支付價格分別為3200元、2000元和1000元，并將晶體和補片的支付價格合并到項目定額收費標準中，按日間手術(shù)報銷比例統(tǒng)一結(jié)算。

　　(二)與試點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算

　　為調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)積極性，每年從統(tǒng)籌基金住院板塊中先預(yù)留日間手術(shù)按病種結(jié)算所需基金，再確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標。

　　在試點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余歸己，超支不補”的原則，鼓勵試點醫(yī)療機構(gòu)積極參與付費方式改革工作，切實減輕參保人員的個人負擔;12個日間手術(shù)病種實際費用額，按月?lián)芨?，預(yù)留應(yīng)撥付額的5%作為考核保證金。

　　五、各試點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要及時反饋工作中的情況、問題，做好經(jīng)驗總結(jié)和宣傳推廣工作。

　　六、本通知自2013年11月1日起執(zhí)行。

　　徐州市人力資源 徐州市衛(wèi)生局

　　和社會保障局 徐州市物價局

　　2013年10月11日

部分病種日間手術(shù)收費標準

合并后老年性白內(nèi)障摘除術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)的定額費用標準

　　徐州腫瘤咨詢熱線：0516－85707122