在國家基本藥物制度建立完善之前，浙江省寧波市率先推出了廉價藥物制度。雖然廉價藥物和基本藥物屬于不同概念，但是從寧波的廉價藥物制度中我們或許可以看到國家基本藥物制度的雛形。
寧波廉價藥物制度10個月減少藥費1億多元
2008年年初，浙江省寧波市出臺了廉價藥物制度，由政府用較少的投入補償醫(yī)院因使用廉價藥物而減少的藥品純收入，以大幅降低群眾藥費。這一制度將醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例、每門診人次藥費、每住院床日藥費、廉價藥物使用金額占全部藥品使用金額的比例這四個指標納入對９家市級醫(yī)院考核。達標者使用廉價藥減少的純收入財政給予全額補助，未達標者按比例扣發(fā)。
廉價藥物主要指安全、有效、常用且價格較低的普通藥品，包括浙江省第一批３８４種常用低價藥品和醫(yī)院銷售的最小包裝、單位價格在３０元及以下的藥品，共1000多種，占市級醫(yī)療機構(gòu)藥品用量的30%以上。該制度實施１０個月共減少患者藥費1.13億元。醫(yī)院使用廉價藥物減少的藥品純收入，財政補助一共２６０２萬元。
寧波市使用廉價藥物經(jīng)費補助政策引起了廣泛關(guān)注。從理論上看，廉價藥物制度有利于降低病人的藥品費用負擔，減少醫(yī)院對藥品收入的依賴，建立合理的財政投入機制，可謂一舉三得。這也是符合當前建立國家基本藥物制度的根本目的。因此，寧波的廉價藥物制度也被稱為基本藥物制度的雛形，其中的很多經(jīng)驗值得總結(jié)。
筆者認為，寧波的廉價藥物制度之所以能夠順利執(zhí)行，關(guān)鍵就在于以終端使用環(huán)節(jié)的充分利用為落腳點，在考慮需方利益的同時，兼顧了供方的利益，改變了過去政府“辦事”、醫(yī)院“埋單”的狀況，因此得到了醫(yī)院和醫(yī)生的歡迎，激發(fā)了醫(yī)院使用廉價藥物的積極性和主動性，使這項制度不會因為醫(yī)院和醫(yī)生的反對或消極應(yīng)付而夭折。同樣，建立國家基本藥物制度的關(guān)鍵也在于確保終端使用環(huán)節(jié)——醫(yī)生和患者能夠充分使用基本藥物。醫(yī)生和患者如果不愿意使用基本藥物，即使《國家基本藥物目錄》制定得再完善，基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)組織得再有序，也都不能使這項制度達到預(yù)期的目標。
用經(jīng)濟杠桿促使醫(yī)生多開基本藥物
醫(yī)生的處方權(quán)使其在藥品使用中擁有主動權(quán)。但是，在目前以藥養(yǎng)醫(yī)機制下，醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟利益與藥品收入關(guān)系密切，不管基本藥物如何質(zhì)優(yōu)價廉，只要醫(yī)院和醫(yī)生感到無利可圖或利益受到損害，就會想方設(shè)法拒絕使用。因此，必須通過經(jīng)濟杠桿，促使醫(yī)院醫(yī)生多使用基本藥物。
一是要建立政府對使用基本藥物的補助機制。筆者認為，可按不同規(guī)模、不同層級醫(yī)院，測算制定不同的使用基本藥物經(jīng)費補助標準?？山梃b寧波市廉價藥物制度的經(jīng)驗，制定4項考核指標——每門診人次藥品費、每住院床日藥品費、藥品收入占藥物收入的比例、基本藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例。達到考核要求的醫(yī)院，對其因使用基本藥物而減少的藥品收入財政給予全額補助；未達到考核要求的，按比例扣發(fā)。以此彌補醫(yī)院在以藥養(yǎng)醫(yī)機制尚未改變情況下的“政策性虧損”，從而消除醫(yī)院（醫(yī)生）使用基本藥物對自身經(jīng)濟利益產(chǎn)生影響的顧慮。
二是根據(jù)不同的基本藥物使用比例，收取不同標準的藥事服務(wù)費。目前對設(shè)置藥事服務(wù)費還沒有明確的辦法。筆者認為，應(yīng)該根據(jù)每張?zhí)幏讲煌幕舅幬锸褂帽壤齺硎杖〔煌瑯藴实乃幨路?wù)費。比如處方上全部都是基本藥物，則可收取全額的藥事服務(wù)費；如果處方上基本藥物占50%，則收取一半的藥事服務(wù)費；如果處方上全部都是非基本藥物，則不收取藥事服務(wù)費。以此激勵醫(yī)院和醫(yī)生多使用基本藥物。為了不增加患者經(jīng)濟負擔，要將藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保障報銷范圍。
三是改革付費機制，探索醫(yī)保按人頭付費和按病種付費等預(yù)付制。目前普遍采用按項目付費，這是一種后付制，醫(yī)保機構(gòu)無法對醫(yī)院（醫(yī)生）的用藥行為進行有效約束。而按人頭付費和按病種付費等預(yù)付制，由于事先規(guī)定了醫(yī)院從診治每一個病人或每一例病種中可以得到的費用，因此醫(yī)院要獲取相對較高的經(jīng)濟利益，就必須約束自己的醫(yī)療行為，在保證治療的前提下，使用療效好、價格低的藥物，從而提高醫(yī)院（醫(yī)生）使用基本藥物的自覺性和主動性。
四是加強對醫(yī)院（醫(yī)生）使用基本藥物的監(jiān)督和考核。衛(wèi)生行政部門要明確規(guī)定各級各類醫(yī)院的基本藥物使用率，并建立醫(yī)院使用基本藥物的監(jiān)測評估機制，對達到甚至超額完成基本藥物使用比例的醫(yī)院給予獎勵，對沒有達到使用比例的醫(yī)院給予公示甚至處罰。醫(yī)院內(nèi)部，要對醫(yī)生使用基本藥物的情況進行跟蹤監(jiān)測，借鑒寧波市廉價藥物制度中對各項控制指標的考核做法，醫(yī)院將使用基本藥物的各項控制指標分解細化到每個科室（病區(qū)），落實到每位醫(yī)生的處方上，對非正常使用非基本藥物過多的醫(yī)生給予公示、警戒甚至處罰。
用經(jīng)濟手段促使患者多使用基本藥物
隨著人們文化水平和健康意識的提高，患者越來越重視對藥物使用的主動權(quán)，特別是經(jīng)濟條件較好的患者已經(jīng)習(xí)慣了使用高價藥、進口藥。這部分患者可能會因為對基本藥物的療效不了解、不信任而放棄使用基本藥物，使國家基本藥物制度的效果大打折扣。
因此，必須加強輿論宣傳和教育引導(dǎo)，提高群眾對基本藥物制度的認知度，消除群眾對基本藥物的種種顧慮和懷疑。除此之外，更有效的辦法是通過經(jīng)濟刺激的手段，如提高基本藥物在醫(yī)療保險中的報銷比例等，促使患者多用基本藥物。為此，需要建立適用于所有人群的《國家基本藥物目錄》。在科學(xué)遴選基本藥物的基礎(chǔ)上，將《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》、《工傷醫(yī)療保險藥品目錄》等整合在一起，以法律的形式確定《國家基本藥物目錄》的主導(dǎo)地位，使基本藥物無論在哪類保險中都能報銷，且報銷比例最大。只有這樣，才能最大限度地發(fā)揮經(jīng)濟刺激的作用，促使患者多使用基本藥物。
建立國家基本藥物制度是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，盡管目前要做的各項工作難度大、任務(wù)重，但在政府的宏觀協(xié)調(diào)下，相信建立國家基本藥物制度必將沿著正確的方向推進，“讓人民群眾有藥可用、用得起藥”的目標終會實現(xiàn)。
相關(guān)鏈接 改革完善基本藥物供應(yīng)的市場體系
中國社會科學(xué)院醫(yī)改課題組
相關(guān)部門研究課題提供的數(shù)據(jù)表明，不管是按照品種數(shù)量計算還是按照藥品費用計算，各級醫(yī)療機構(gòu)70％~80%的用藥選擇了基本藥物。不能得出“我國基本藥物可獲得性較低”的結(jié)論。至少從總體上講，入選國家基本藥物目錄的藥品是國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)及患者的主要用藥選擇。而同樣有證據(jù)表明，正確的問題陳述應(yīng)該是“基本藥物中廉價藥物的可獲得性較低”。
國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)尤其是大型公立醫(yī)院嚴重偏好購銷高價藥品，排斥廉價藥物，根源在于國內(nèi)醫(yī)藥體制存在的一系列環(huán)環(huán)相扣的制度性弊端：政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價格，迫使醫(yī)療機構(gòu)通過賣藥盈利來維持運轉(zhuǎn)，形成以藥補醫(yī)機制。這一機制賦予了醫(yī)療機構(gòu)抬高藥價、謀取售藥利潤的合法權(quán)利。而公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品零售環(huán)節(jié)上的雙向行政壟斷地位，使其具有足夠的能力高價賣藥，以獲得高額賣藥收益。
實際上，在國內(nèi)藥品流通領(lǐng)域，通過完全市場化途徑已經(jīng)發(fā)展出一些流通環(huán)節(jié)少、效率高、成本低的藥品分銷配送模式。在這些藥品分銷配送模式中，平均配送費用（或者說批發(fā)商加價）不足4%，已經(jīng)基本達到美國同行業(yè)的水平。這種高效率、低成本模式配送的主要是廉價基本藥物藥以及非處方藥。但是，由于占據(jù)藥品零售70%以上市場份額的公立大中型醫(yī)院嚴重偏好高價藥、排斥廉價藥，從而極大地抑制了這種高效率的市場化藥品配送模式的發(fā)展。
通過若干外部制度的改革，能夠完善基本藥物供應(yīng)的市場保證體系。這些主要針對以藥補醫(yī)的改革建議其實已經(jīng)在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（征求意見稿）中作了如下表述：通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥師服務(wù)費等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策；同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制；規(guī)范公立醫(yī)院收費項目和標準，研究探索按病種收費方式改革；積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用；積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式。
