在江蘇省無錫市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基本藥物制度的實(shí)施并未掀起多大的波瀾。面對記者，在社區(qū)工作的醫(yī)生會介紹說，藥價降了多少、來看病的居民增加了多少。很少有人再去算業(yè)務(wù)收入少了多少、藥品差額增加了多少。隨著收支兩條線、財政全額撥款等政策的實(shí)施，這里的社區(qū)醫(yī)生首先要考慮的已經(jīng)不再是錢的問題。
所有支出均由財政兜底
無錫市金匱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。四層小樓，寬闊的走廊，統(tǒng)一粉刷的墻壁，規(guī)劃合理的布局，還有各種儀器設(shè)備，就連桌椅板凳都是新的……“這些都不是我買的。”這家中心的負(fù)責(zé)人諸胡瑜拿出一張接收單，上面標(biāo)注了各項(xiàng)設(shè)施。“我只要在入駐的時候?qū)φ蘸炇站涂梢浴?rdquo;
政府為這座社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件投入了200萬元，又花了150萬元裝修，出資實(shí)施為期3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)引進(jìn)計劃，以每人每年5萬元的待遇，為每個社區(qū)聘請2名~3名從二級以上醫(yī)院退休5年以內(nèi)、副高職稱以上的專家坐診。
無錫市的17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都達(dá)到了這樣的標(biāo)準(zhǔn)。“市政府投資1億元，專門用來進(jìn)行社區(qū)改造。”無錫市衛(wèi)生局基婦處處長殷崎濤介紹說，除了硬件投入，所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均實(shí)現(xiàn)了收支兩條線，所有的收入上繳，所有的支出由財政兜底。
諸胡瑜說，自己似乎沒有為投入的問題發(fā)過愁，中心21人的工資都由區(qū)財政保障，“需要添置什么東西，打報告就可以了。”她和同事的收入徹底和中心的經(jīng)營分開，現(xiàn)在中心每個月的業(yè)務(wù)收入上繳與收取分配支出甚至都不在一家銀行進(jìn)行。
零差率實(shí)施“波瀾不驚”
在經(jīng)費(fèi)獲得保障的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行基本藥物制度，幾乎是順理成章的事情。
實(shí)際上，早在2007年10月，無錫就開始在城區(qū)范圍內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步實(shí)施藥品零差率銷售，衛(wèi)生局篩選的藥物有700多種。殷崎濤介紹說，當(dāng)時政府為藥品零差率銷售每年給予財政補(bǔ)貼1650多萬元，加上集體招標(biāo)配送向醫(yī)藥企業(yè)爭取的讓利，社區(qū)再通過一些業(yè)務(wù)收入，基本可以補(bǔ)上藥品零加成帶來的損失。
2009年，無錫市財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)常性工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由按轄區(qū)人口每人每年22元增加到35元，公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由人均12元增加到15元。同時決定實(shí)行收支兩條線，社區(qū)的業(yè)務(wù)收入與開支分離，由財政保障。在此基礎(chǔ)上，按照國家基本藥物目錄重新調(diào)整社區(qū)用藥。
“從2007年至今，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看起來都是零差率銷售藥品。但是，實(shí)施基本藥物制度是綜合改革當(dāng)中的一環(huán)，其中的運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)發(fā)生了變化。” 殷崎濤說，由政府全額保障，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)徹底不用再想掙錢的問題，才能實(shí)現(xiàn)提供低價基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，切斷醫(yī)生與藥品的利益聯(lián)系，確保公益性質(zhì)。
考核的壓力
基本藥物制度推行之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生不再為錢發(fā)愁，卻有了新的壓力。
“考核是現(xiàn)在我們最關(guān)心的問題。”無錫市迎龍橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人田韻說。
實(shí)行收支兩條線后，無錫市財政初步預(yù)算，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員平均年收入約為6.5萬元，已明顯提高并且還會增加。“但這個錢不是那么好拿的。”田韻說，其中30%要經(jīng)過詳細(xì)的績效考核后才能發(fā)放，個人的收入差距也將被拉開。
目前，無錫市衛(wèi)生局對各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施總目標(biāo)考核，而人員的績效考評和收入分配由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)實(shí)際情況自己探索。衛(wèi)生局給社區(qū)下達(dá)的考核內(nèi)容主要為公共衛(wèi)生任務(wù)，包括打疫苗、建家庭健康檔案、管理慢性病人、給精神疾病患者發(fā)藥、指導(dǎo)殘疾人康復(fù)、訪視孕產(chǎn)婦等工作。目前，無錫市城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均編制64人，其中有4人－5人專門負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)管理，而其他醫(yī)護(hù)人員都要提供技術(shù)支持。
“在基本醫(yī)療方面，也更加強(qiáng)調(diào)服務(wù)。比如，社區(qū)里有的老人行動不方便，我們會把藥送到家里。” 田韻說，居民的滿意率也是考評的重要指標(biāo)。
“績效考核我們一直在探索。” 殷崎濤說，為此，他和同事專程前往成都、上海、杭州幾個社區(qū)績效考核做得好的地方“取經(jīng)”，再對無錫的考核方案進(jìn)行完善。
醫(yī)?？傤~預(yù)付指標(biāo)須調(diào)整
在無錫市某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，糖尿病患者莊玲梅說，她以前用的胰島素注射藥不在基本藥物目錄中，現(xiàn)在得換用另一種藥。“不知道新藥的效果怎么樣？”她有點(diǎn)擔(dān)憂。
不少患者和社區(qū)醫(yī)生也有同感。由于社區(qū)藥物目錄的改變及集中招標(biāo)采購品種的不同，部分市民可能會發(fā)現(xiàn)一些習(xí)慣使用的藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心見不到了。據(jù)了解，目前進(jìn)入無錫市基本藥物目錄的藥品約有1000種品規(guī)，但實(shí)際進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房的品規(guī)在250種－500種。田韻介紹說，基本藥物目錄中減少的，主要是皮膚科、眼科、婦科、精神科等科室的常用藥。同時，治療一些慢性病，比如高血壓、糖尿病的藥品也減少了。“我們也怕?lián)Q藥后慢性病患者對新藥的適應(yīng)性不同，會造成一定風(fēng)險。”田韻說，除了對居民們進(jìn)行宣傳，調(diào)整患者的用藥習(xí)慣之外，也希望有關(guān)部門能夠結(jié)合社區(qū)的具體情況適當(dāng)作出調(diào)整。
患者的用藥需求無法滿足還帶來另一個問題。“有些患者到社區(qū)就診之后，因?yàn)闆]有自己習(xí)慣的藥，就要求由社區(qū)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院治療。”諸胡瑜說，由于無錫市實(shí)行社區(qū)首診制，從社區(qū)轉(zhuǎn)診出去的病人可以將醫(yī)藥費(fèi)帶回社區(qū)報銷80%。這些因?yàn)槿狈λ幤范D(zhuǎn)診的患者在大醫(yī)院的治療費(fèi)用，要比在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)高得多，實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就有可能突破預(yù)付指標(biāo)。這讓社區(qū)醫(yī)生頗為擔(dān)心。無錫市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這個問題已經(jīng)引起主管部門的重視，衛(wèi)生、醫(yī)保等部門將會根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整相關(guān)政策。
