全程導醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》提出了一項重要目標：力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。
“實現(xiàn)這一目標需要解決兩個問題，一是如何激發(fā)縣級公立醫(yī)院提供合理服務的動力，二是如何提升服務能力。事實上，這也正是《意見》為這一輪綜合改革提出的重點。”北京大學醫(yī)學部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟學教授吳明表示，縣級公立醫(yī)院改革不僅要基本實現(xiàn)大病不出縣的目標，更要確保老百姓在縣域內(nèi)就醫(yī)時得到的服務是適宜的，支出的費用是合理的，而醫(yī)院也在提供醫(yī)療服務的過程中獲得合理補償，醫(yī)務人員的積極性得到更大發(fā)揮。
■醫(yī)院減少的收入怎么補
在今年5月1日出版的第9期《求是》雜志上，衛(wèi)生部部長陳竺、衛(wèi)生部黨組書記張茅撰文指出，如果以藥補醫(yī)弊端得不到徹底革除，群眾醫(yī)藥費用的負擔就難以減輕，廣大醫(yī)務人員就不能通過勞動和奉獻獲得合法的、有尊嚴的收入。
衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人告訴記者，取消藥品加成政策以后，醫(yī)院減少的收入將主要通過調(diào)整醫(yī)療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償，并同步推進醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的補償作用。
這位負責人表示，在以藥補醫(yī)機制下，醫(yī)療技術服務價格長期偏離技術勞務價值，扭曲的價格體系會產(chǎn)生扭曲的行為，催生大處方、大檢查等行為。而理順價格體系，有助于保障縣級醫(yī)院的公益性、調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。
對于醫(yī)療服務價格調(diào)整，實際上地方也已有了很多探索。如浙江省在縣級公立醫(yī)院改革試點中，把調(diào)整醫(yī)療服務收費的定價權下放到縣，給地方一定的自由度。而這種做法也正是新出臺《意見》所倡導的。
《意見》提出，根據(jù)工作需要，在改革政策和措施的落實方面給予試點地區(qū)一定自主權。據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人介紹，這里的“自主權”所指的是試點地區(qū)可自主調(diào)整醫(yī)療服務價格和動態(tài)調(diào)整醫(yī)院編制。
實施支付方式改革，也是此次推進縣級公立醫(yī)院改革的重要著力點。陳竺曾就此有過專門表述：從我國財力和基本醫(yī)療保障水平等因素出發(fā)，將加快支付方式改革與取消以藥補醫(yī)機制同步推進，是公立醫(yī)院改革的優(yōu)選途徑。
這位負責人還表示，在價格調(diào)整和醫(yī)保補償之外，政府財政也要為醫(yī)院因取消以藥補醫(yī)政策而形成的不足予以補助。而《意見》禁止縣級醫(yī)院舉債建設，就對政府提出了明確要求，那就是財政投入該落實的要落實，并采取有效措施化解醫(yī)院長期債務，防止縣級醫(yī)院因負債過高而把壓力轉(zhuǎn)嫁給患者。
■自主經(jīng)營管理權如何落實
《意見》在總體要求中提出，以改革補償機制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權為切入點，統(tǒng)籌推進綜合改革。衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人表示，落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權，主要是指改革人事分配制度和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，進一步調(diào)整醫(yī)院微觀運行機制，調(diào)動醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員的積極性。
這位負責人說，分類推進事業(yè)單位改革指導意見的出臺，為縣級醫(yī)院人事分配制度改革確立了總體方向和基本原則?！兑庖姟饭膭钣袟l件的地方在制定和完善編制標準的基礎上，建立動態(tài)調(diào)整機制。同時，建立一種競爭性的用人制度，打破事業(yè)單位的鐵飯碗。
在醫(yī)院收入分配方面，《意見》提出，提高醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務支出的比例，逐步提高醫(yī)務人員待遇。據(jù)統(tǒng)計，2011年，全國5311所縣級公立醫(yī)院平均人員支出占業(yè)務支出的比重為30.1%。該負責人表示，這與發(fā)達國家還存在較大差距，初步應力爭達到40%以上。此前，許多縣級醫(yī)院將大量資金投向了基本建設，當這部分投入由財政兜底保障后，醫(yī)院就有能力把更大份額的收入用于提高醫(yī)務人員待遇。
此外，《意見》在要求做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的基礎上，首次提出同工同酬，即對編內(nèi)人員、編外人員、合同工等不同身份的員工，實行相同的工資分配制度和績效考核辦法。對此，吳明強調(diào)，同工同酬不能僅僅體現(xiàn)在工資收入上，還應體現(xiàn)在社會保障、福利待遇、職業(yè)發(fā)展等方面。
落實公立醫(yī)院獨立法人主體地位和自主經(jīng)營管理權，激發(fā)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)生動力，還有賴于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人表示，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，即通過合理界定政府和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務等方面的責權關系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督權相互分工、相互制衡的機制，理順政府對公立醫(yī)院的管理體制，健全醫(yī)院運行機制，調(diào)動醫(yī)院自主管理的積極性和能動性。
一方面，政府要拴住權力沖動，從不該管的領域里退出，權力下放;另一方面，仍要強化政府對醫(yī)療行為的監(jiān)管。吳明認為，政府的各項財政投入一定要協(xié)調(diào)配合，通過確立和完善績效考核標準，探索將財政投入與績效考核結果掛鉤，形成改變醫(yī)院行為的合力，使其按照政府設定的公益性目標發(fā)展。在《意見》中，這樣的思路體現(xiàn)為，要求建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。具體包括由政府辦醫(yī)主體或理事會與院長簽署績效管理合同;把控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務效率及社會滿意度等作為主要量化考核指標等。
■醫(yī)院服務能力如何提升
據(jù)統(tǒng)計，由于縣級醫(yī)院的服務能力相對薄弱，目前新農(nóng)合參合農(nóng)民中仍有超過20%的人選擇縣外就醫(yī)。衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人對此表示，《意見》不僅包含推進改革的內(nèi)容，還包含促進發(fā)展的內(nèi)容。
該負責人指出，要解決縣級醫(yī)院的發(fā)展問題，首先就要破解優(yōu)秀人才留不住的難題，使醫(yī)院硬件和軟件“一條腿長，一條腿短”的情況得到改觀。對此，這一輪改革也有了突破性的政策——設立特崗，引進急需高層次人才，由中央和省級財政予以支持。此外，要繼續(xù)深化萬名醫(yī)師對口支援工作，并將技術支援拓展到管理支援，如從城市三級醫(yī)院選聘一批有管理經(jīng)驗的業(yè)務骨干到對口支援的縣級醫(yī)院擔任院長、副院長或科主任。
《意見》還首次提出，適當放寬二類、三類相對成熟技術的機構準入條件。衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人介紹，縣級醫(yī)院以二級醫(yī)院為主，按照規(guī)定有些技術是不能上的，一些縣級醫(yī)院為此考慮晉升三級醫(yī)院。但考慮到這會拉高就醫(yī)費用，并可能對基層的病人形成進一步虹吸，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力的提升，因此衛(wèi)生部并不鼓勵，而是選擇適當放寬部分成熟技術的機構準入門檻。
該負責人還表示，在科室建設方面，縣級醫(yī)院一方面要重點加強臨床專業(yè)科室能力建設，另一方面要適應新農(nóng)合大病保障制度的要求，開展好重大疾病的救治和兒童白血病、先天性心臟病等復雜疑難疾病的篩查、轉(zhuǎn)診工作，率先在試點地區(qū)搞好大病救治工作。
加強上下聯(lián)動，包括縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)院與城市三級醫(yī)院建立分工協(xié)作機制兩個層面。該負責人說，其中更為側(cè)重前者，要求縣級醫(yī)院發(fā)揮縣域龍頭和醫(yī)療中心作用，通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率，使一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務模式。
