全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：急診科“無床”現(xiàn)象普遍。一項由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭、覆蓋全國31個省(區(qū)、市)33家三級醫(yī)院的急診資源調(diào)研結(jié)果顯示，急診科建科多數(shù)在上世紀80年代，當(dāng)時科室所占面積大多為500平方米～600平方米。雖然急診科規(guī)模每5年～10年擴張一次，現(xiàn)有面積大多已達5000平方米～8000平方米，但是年急診量已比建科初期增加了5倍～15倍，多數(shù)醫(yī)院的急診科病人人滿為患，加床現(xiàn)象嚴重。
衛(wèi)生部2009年出臺的《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》規(guī)定，“急診患者留觀時間原則上不超過72小時”。而在實際診療過程中，很多時候大醫(yī)院都會突破這一數(shù)字。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會副會長、上海市瑞金醫(yī)院急診科主任陸一鳴告訴記者，急診室內(nèi)的床位主要被老年病人、晚期腫瘤病人和慢性病終末期病人三大類病人占據(jù)，而這些病人在急診的平均住院時間約有10天。“有些病人將醫(yī)院的急診室當(dāng)作了臨終關(guān)懷醫(yī)院，有的病人甚至壓床達到1年以上。”
而多種因素導(dǎo)致復(fù)雜慢性病病人滯留在三級綜合醫(yī)院的急診科。
一是現(xiàn)在醫(yī)院的?？圃絹碓綄?，從專科到專病，對復(fù)雜的多臟器慢性疾病患者不愿收治或無力收治。但急診病人尤其是老年病人，往往是伴發(fā)有多種疾病。
二是病人轉(zhuǎn)不出去。“很多人已被明確診斷為終末期疾病，但家屬不信任基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，其實他們需要的是臨終關(guān)懷，而相對應(yīng)的老年護理院又沒有床位，因此大多數(shù)醫(yī)院急診科不得不處于自我消化的狀態(tài)。”陸一鳴說。
國外之所以只指定部分醫(yī)院開設(shè)急診，有一個很重要的原因在于急診只救治真正符合急診條件的患者。一個沒有急診癥狀的人可以叫救護車，也可以被送到急診室，但接診大夫只要認為你沒有急癥，就會讓你回家，找社區(qū)大夫或私人醫(yī)生就診，不給任何治療。相反，我們國家大有讓急診向夜間門診發(fā)展的趨勢，只要病人上門，就必須負責(zé)給予診治，導(dǎo)致很多醫(yī)院的急診室接治大量的感冒發(fā)燒甚至白天沒時間輸液的患者，一旦真來了急癥病人，反而沒了接診的人手。“因此，急診資源的使用一定要守規(guī)矩。”陸一鳴說。
三是公立醫(yī)院實施績效考核和醫(yī)療質(zhì)量考核制度，對平均住院天數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、抗菌藥物使用比例、死亡率等都有嚴格要求。“這些政策制定的出發(fā)點是好的，但是反映到急診科的問題，就是越重越需要住院的病人反而住不進去。”于學(xué)忠說，將重癥慢病及合并癥患者收治住院，就意味著考核成績會被“拖后腿”。
四是受醫(yī)?？傤~控制的限制，?？撇》吭诮邮占痹\室轉(zhuǎn)出的病人時通常“挑肥揀瘦”。醫(yī)保對醫(yī)院采取總額控制的做法，讓醫(yī)院感到壓力非常大。陸一鳴舉例說，一家大醫(yī)院一年醫(yī)?？傤~控制在7億元，具體的控制由醫(yī)院自己調(diào)節(jié)，如果病人壓在急診，就可以減輕門診住院的壓力。北京市和上海市都出臺了急診留觀患者可享受住院報銷的政策，也使得一部分患者滯留急診。
急診資源大量被“濫用”
“我在急診科工作，一晚上大約看30個病人，其中15人～20人是一般的感冒發(fā)燒或者腹痛病人，根本不需要看急診。”煤炭總醫(yī)院急診科醫(yī)生鄭山海說。
造成這一現(xiàn)象的原因是急診邊界定不清，多數(shù)醫(yī)院不設(shè)置急診就診門檻，有時大醫(yī)院急診科接收非急診病人的比例甚至達到70%～80%。
于學(xué)忠說，對急診的理解應(yīng)分為兩層：一是救命，例如心臟呼吸驟停或者有潛在生命危險的患者，如果不及時施救會帶來生命危險;二是救急，例如突發(fā)事件、突發(fā)疾病，如果不及時處理會帶來后續(xù)問題。急診救治的原則是在現(xiàn)有條件下，在最短時間內(nèi)，用最快速度盡快穩(wěn)定病人的生命體征，為后續(xù)治療贏得時間。但現(xiàn)實問題卻是，大量急診資源被“濫用”、“誤用”。
鄭山海認為，馮時蘭轉(zhuǎn)院過程中遇到的醫(yī)院缺少救治能力的問題，有一定普遍性。醫(yī)院急救水平參差不齊，但這種差距卻缺乏一個公開的途徑讓市民知道，導(dǎo)致有些危重病人被送到某醫(yī)院急診后，無法得到應(yīng)有的救治，有的不得不轉(zhuǎn)往他院。
“此前曾有一名突然昏迷的病人，被‘120’火速送往一家醫(yī)院后，該醫(yī)院卻因為某項影像學(xué)檢查不能進行迫使患者不得不轉(zhuǎn)院治療，引起家屬不滿。”鄭山海說，醫(yī)院一旦開設(shè)急診，就應(yīng)具有接診90%常見急診病的能力，“不能做冠脈造影、不能做溶栓、沒有某科等借口，不應(yīng)出現(xiàn)在急診科。因為病人一旦發(fā)生突發(fā)狀況，首先選擇的便是到最近的急診進行治療。”
鄭山海介紹，國外對急診的要求很嚴格，綜合實力不到的醫(yī)院，一般不允許開急診。“例如德國，根據(jù)醫(yī)院的具體情況，擇優(yōu)設(shè)立幾個急救中心，分管不同的專業(yè)和區(qū)域，有了急診病人，就根據(jù)病人的實際情況，往這些醫(yī)院送，保證急救過程的一路暢通，絕不會因為重復(fù)轉(zhuǎn)院而耽誤治療。”
鄭山海舉例說，煤炭總醫(yī)院、和平里醫(yī)院及中日友好醫(yī)院等相距非常近，完全可以將某家醫(yī)院的急診科設(shè)為區(qū)域急診中心，擴大急診科范圍，一旦出現(xiàn)緊急病情，“120”可將患者轉(zhuǎn)至此醫(yī)院，同時建立流暢的輸出渠道，便于經(jīng)過治療的急診病人分流到其他醫(yī)院進行后續(xù)住院治療。
但這種建立區(qū)域急診中心的建議執(zhí)行起來非常困難。一位衛(wèi)生行政官員表示，仔細分析此前媒體報道的“‘120’轉(zhuǎn)運5家醫(yī)院病人不得收治”事件，會看到5家醫(yī)院的隸屬關(guān)系非常復(fù)雜，有的歸屬部隊系統(tǒng)，有的歸屬醫(yī)科院系統(tǒng)等，再加之急診科是綜合醫(yī)院必須具備的診療科目，所以想要把急診資源重新整合，在北京來說非常困難。
不少專家提出，應(yīng)通過提高急診收費標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)節(jié)就診人群的流向。“國外急診掛號費比普通門診掛號費要高出很多倍，不是什么人都會隨便去看急診。”中國醫(yī)師協(xié)會顧問陳曉紅說。
急診科醫(yī)生張達則表示，一些來急診的病人是由于趕時間做檢查。“急診的生化檢查急診2小時內(nèi)出結(jié)果，彩超等當(dāng)天即可做完，但急診的收費標(biāo)準(zhǔn)與門診相同，患者何樂而不為?”張達打比方說，急診好比動車組，門診好比普通列車，如果二者票價相同，旅客當(dāng)然選擇乘坐動車。
