全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息：國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出：“到2020年，力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。”在我市，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目起始于2011年，近些年一直處于深入推進(jìn)中。家庭醫(yī)生能為居民帶來哪些好處？為保證簽約服務(wù)的普及擴(kuò)大，我市衛(wèi)生計(jì)生部門做出了哪些努力？這都需要我們一探究竟。
一個(gè)電話解決了居民的燃眉之急
今年1月3日凌晨5點(diǎn)多，環(huán)城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理科護(hù)士長彭傳霞被一陣急促的手機(jī)鈴聲驚醒，當(dāng)她按下接聽鍵，電話里立即傳來焦急的聲音：“護(hù)士長，快來呀，救命呀，我家老頭子快不行了……”彭傳霞猛然一驚，頓時(shí)睡意全無。很快，她聽出了這是居住在惠工小區(qū)4號(hào)樓陳愛英大姨的聲音。
意識(shí)到這是一個(gè)求救電話，彭傳霞用極其溫和而沉穩(wěn)的語調(diào)安慰道：“大姨，您別著急，有什么話慢慢說，我會(huì)盡力幫您的！”聽了她的寬慰，陳愛英像是一下子找到了主心骨，鎮(zhèn)定了許多，慢慢說清了事情的原委——原來，陳愛英的老伴盧秉田老人從1月2日傍晚開始，就因前列腺增生排不出小便，已經(jīng)尿潴留十多個(gè)小時(shí)了，難受了整整一夜，現(xiàn)在連心臟病也犯了。得知這一情況，彭傳霞立即聯(lián)系負(fù)責(zé)盧大爺健康管理的全科醫(yī)生陶明春，約好快速趕往老人的家中會(huì)合。
不到20分鐘，彭傳霞和陶明春就出現(xiàn)在老人家中。此刻，盧大爺正焦躁地蜷臥在床上，轉(zhuǎn)輾反側(cè)、滿臉痛苦。陶明春快速為老人做了身體檢查，給他服用了緩解心臟病的藥物；彭傳霞則熟練地為老人插好留置導(dǎo)尿管，緩慢排放出約700ml尿液。漸漸地，盧老的情緒穩(wěn)定了，緊鎖的眉頭也舒展開來。半個(gè)小時(shí)后，陶明春再次為盧老做了身體檢查，確定老人病情已經(jīng)穩(wěn)定后，他和彭傳霞才放心地離開。
據(jù)了解，陳愛英、盧秉田夫婦均已80多歲高齡，年老體弱，尤其是盧大爺患有高血壓、、糖尿病、冠心病、腦梗塞、前列腺增生癥等多種慢性病，10多年來一直在環(huán)城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診和接受健康管理，在醫(yī)護(hù)人員的精心治療下，病情還算穩(wěn)定。兩年前，盧大爺因急性尿潴留而被送往醫(yī)院，沒想到這次又會(huì)突然犯病。“不過幸好，我們簽約了社區(qū)的家庭醫(yī)生，一個(gè)電話就解決了燃眉之急”，兩位老人表示，要不是醫(yī)生護(hù)士來得及時(shí)，老兩口肯定抓瞎。
簽約知曉率和覆蓋率持續(xù)上升
像陳愛英、盧秉田夫婦這樣享受到我市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的患者并非個(gè)案。記者從市衛(wèi)生計(jì)生委了解到，目前，我市簽約服務(wù)工作已覆蓋100%的街道和98,2%的社區(qū)、100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和70.3%的行政村，全人口簽約率為28.1%，重點(diǎn)人群簽約率34.3%，市區(qū)“兩病”患者簽約率達(dá)到58%;同比城市公立醫(yī)院門診人次下降4.53%，基層門診量上升15.01%。
我市衛(wèi)計(jì)委委托第三方對全市多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查顯示，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率達(dá)到92.34%，綜合滿意度為87.58%，其中“兩病”患者總體滿意度達(dá)到90.39%，這表明簽約服務(wù)工作得到了社會(huì)初步認(rèn)可。
事實(shí)上，積極探索新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，既是構(gòu)建作為五大基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首的分級(jí)診療制度的重要手段，也是建設(shè)中國式家庭醫(yī)生制度的必由之路。我市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的順利推進(jìn)，離不開科學(xué)的政策引導(dǎo)。
一直以來，徐州市委、市政府高度重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，將之作為深化醫(yī)改、構(gòu)建分級(jí)診療制度的重要突破口和保障改善民生、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重大舉措，明確納入2016年度市委市政府加快全面小康戰(zhàn)略、為民辦實(shí)事項(xiàng)目、市政府創(chuàng)新項(xiàng)目。在廣泛調(diào)研、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，我市相繼制定出臺(tái)了簽約服務(wù)的一系列政策文件和技術(shù)方案，建立了通報(bào)、督查和績效考核獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度，為推進(jìn)簽約服務(wù)工作順利開展奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。
推進(jìn)提檔升級(jí)工程提升基層服務(wù)能力
簽約服務(wù)，重在工作效率，難在履約質(zhì)量。為此，市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)將重點(diǎn)工作放在基層，利用信息化作為重要支撐，正視城鄉(xiāng)差異，實(shí)行分類指導(dǎo)，協(xié)調(diào)推進(jìn)。
2016年，我市全面推進(jìn)新一輪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提檔升級(jí)工程。在全市范圍內(nèi)打造了區(qū)域性基層醫(yī)療衛(wèi)生中心27個(gè)，創(chuàng)建成達(dá)二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16個(gè)、國家級(jí)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院29個(gè)、全國首批百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1個(gè)、國家級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個(gè)、省級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心24個(gè)、省級(jí)示范衛(wèi)生院69個(gè)、省級(jí)示范村衛(wèi)生室168個(gè)、省級(jí)基層特色科室15個(gè)、市級(jí)基層特色科室41個(gè)。創(chuàng)新對口支援幫扶形式，統(tǒng)一組織實(shí)施城市三級(jí)醫(yī)院?？茖h級(jí)醫(yī)院?？啤⑹锌h級(jí)醫(yī)院?？茖︵l(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)全?？频?ldquo;組團(tuán)式”精準(zhǔn)幫扶以及縣級(jí)醫(yī)院分片支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鎮(zhèn)村一體化管理模式，對快速提升基層服務(wù)能力和管理水平起到了重要作用。
信息化平臺(tái)手段助推簽約服務(wù)實(shí)施
2016年，全面更新升級(jí)了全市基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，初步實(shí)現(xiàn)了簽約服務(wù)的信息化協(xié)同管理功能?；谌袇^(qū)域健康信息平臺(tái)，有效實(shí)現(xiàn)簽約居民在各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間診療信息和公共衛(wèi)生服務(wù)信息的互聯(lián)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同；利用簽約服務(wù)管理模塊為“全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生”提供對簽約對象全過程、全方位的健康管理服務(wù)；通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、區(qū)域影像、協(xié)同門診等方式；實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生對基層全科醫(yī)生的技術(shù)指導(dǎo)；利用健康大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等手段，為簽約患者開展健康監(jiān)測，并通過手機(jī)APP、微信公眾號(hào)手段為醫(yī)患之間搭建優(yōu)質(zhì)便捷的溝通服務(wù)橋梁，提升簽約服務(wù)感受度；利用信息化手段建立績效考核評價(jià)體系。
創(chuàng)新城鄉(xiāng)兩個(gè)“一體化”管理簽約服務(wù)項(xiàng)目
“一體化”管理的核心是橫向連接疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)全過程，縱向貫通各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的連續(xù)服務(wù)。
在城市地區(qū)，重點(diǎn)以高血壓、糖尿病（以下簡稱．“兩病”）為突破口，以醫(yī)聯(lián)體為載體、簽約服務(wù)為手段、信息化為支撐、合作運(yùn)營為模式，在現(xiàn)代信息技術(shù)支撐下，通過搭建以6個(gè)三級(jí)綜合醫(yī)院和33個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為架構(gòu)、92名?？漆t(yī)師和166個(gè)全科團(tuán)隊(duì)的918名成員為骨干、線上和線下協(xié)調(diào)運(yùn)作的“兩病”一體化管理簽約服務(wù)體系，統(tǒng)一組織實(shí)施“12321”管理模式，即“搭建一個(gè)服務(wù)平臺(tái)、提供兩種服務(wù)模式、落實(shí)三項(xiàng)服務(wù)舉措、凸顯兩個(gè)服務(wù)效果、實(shí)現(xiàn)一個(gè)帶動(dòng)效應(yīng)”。
“一個(gè)服務(wù)平臺(tái)”即徐州市“兩病”云管理平臺(tái)，集健康數(shù)據(jù)采集、分析和醫(yī)療服務(wù)、健康教育、健康管理、疾病預(yù)防和康復(fù)于一體，將符合條件的“兩病”簽約患者納入系統(tǒng)管理。
“兩種服務(wù)模式”對“兩病”患者實(shí)行縱貫三級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生的臨床醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施社區(qū)健康管理、健康干預(yù)服務(wù)。
“三項(xiàng)服務(wù)舉措”即為每一個(gè)簽約患者建立一個(gè)?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生和健康管理團(tuán)隊(duì)，通過信息化共享統(tǒng)一的臨床診療和全程健康管理方案，提供一系列包括社區(qū)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
“兩個(gè)服務(wù)效果”即建立“兩病”基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急惺分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)對“兩病”患者全程、連續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范的診療服務(wù)和健康管理。
“一個(gè)帶動(dòng)效應(yīng)”即通過?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生的協(xié)作互動(dòng)，使全科醫(yī)生的診療和管理技能、專科醫(yī)生的人群公共衛(wèi)生服務(wù)功能得到雙提升，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的整體提高和簽約服務(wù)工作的有效落實(shí)。
在農(nóng)村地區(qū)，重點(diǎn)打造轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、健康管理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的村級(jí)衛(wèi)牛室“三位一體”的簽約服務(wù)管理模式，構(gòu)建每個(gè)對象或家庭簽約1名家庭醫(yī)生、連著1個(gè)健康管理團(tuán)隊(duì)、依托1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、對應(yīng)1個(gè)二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3-4個(gè)科室4-6名專家以及1個(gè)專門服務(wù)簽約群眾機(jī)構(gòu)的服務(wù)格局；在信息化的支撐下實(shí)施三級(jí)聯(lián)動(dòng)的服務(wù)機(jī)制；積極探索集中履約和針對性履約、團(tuán)體履約和個(gè)體履約楣結(jié)合的形式，切實(shí)做到“簽約即管理、管理要全程、全程須規(guī)范”。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
