全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息：根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于加強(qiáng)我省居民電子健康檔案規(guī)范化建設(shè)和務(wù)實(shí)應(yīng)用的意見(jiàn)》要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就推進(jìn)我市居民電子健康檔案規(guī)范管理和務(wù)實(shí)應(yīng)用工作，制定以下方案。
一、工作目標(biāo)和實(shí)施原則
(一)工作目標(biāo)
2017年，全面落實(shí)由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理簽約居民電子健康檔案工作要求，實(shí)現(xiàn)檔案規(guī)范化建設(shè)、管理應(yīng)用與簽約服務(wù)工作同步開(kāi)展;2018年，基于電子健康檔案的區(qū)域信息平臺(tái)互聯(lián)互通能力有明顯提升，居民在各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的記錄在電子健康檔案中得到充分體現(xiàn);2019年，基于電子健康檔案的務(wù)實(shí)應(yīng)用普遍開(kāi)展，醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員、行政管理人員和居民個(gè)人從檔案建設(shè)中真正受益。
(二)實(shí)施原則。
堅(jiān)持為用而建，確立責(zé)任主體。賦予家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)全面管理簽約居民電子健康檔案的職責(zé)，依托信息化持續(xù)提高簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的依從度，體現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)居民健康“守門人”作用。
實(shí)施流程再造，推進(jìn)互聯(lián)互通。適應(yīng)全方位健康管理和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診要求，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)流程，完善以電子健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域信息平臺(tái)，消除數(shù)據(jù)壁壘，促進(jìn)健康管理、診療服務(wù)等信息聯(lián)通共享。
強(qiáng)化信息應(yīng)用，提升服務(wù)水平。搭建家庭醫(yī)生與簽約服務(wù)對(duì)象以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息互動(dòng)和交流平臺(tái)，滿足家庭醫(yī)生、簽約居民、業(yè)務(wù)和行政管理等多方需求，提高健康管理水平和居民感受度。
二、實(shí)施內(nèi)容
(一)居民電子健康檔案的規(guī)范建設(shè)
1、明確責(zé)任主體。將健康檔案管理與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)緊密結(jié)合，將其作為簽約服務(wù)的首要內(nèi)容，明確由家庭醫(yī)生及服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民電子健康檔案進(jìn)行歸口管理。凡與家庭醫(yī)生簽約的城鄉(xiāng)居民，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)均應(yīng)為其建立完整的電子健康檔案，并作為簽約居民電子健康檔案建檔、維護(hù)、管理的責(zé)任主體，對(duì)簽約居民直接負(fù)責(zé)，保證居民知曉，告知居民為何建檔、怎樣建檔、如何用檔。
2、明確建檔內(nèi)容。遵循《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息;健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等;重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人以及慢性病、嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄;其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。所有建檔歸檔內(nèi)容，必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及省有關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。
3、明確業(yè)務(wù)規(guī)范。在就診、體檢、隨訪、疾病篩查等服務(wù)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)未建檔的居民，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在征求居民意愿的基礎(chǔ)上，推薦相關(guān)家庭醫(yī)生與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，采集建檔所需個(gè)人基礎(chǔ)信息和現(xiàn)存主要健康問(wèn)題。家庭醫(yī)生與居民簽約時(shí)，要嚴(yán)格按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對(duì)已建檔的，核實(shí)、更正、完善相關(guān)信息;對(duì)未建檔的，完成建檔工作。對(duì)已建檔的居民，在接受診療、體檢、公共衛(wèi)生等服務(wù)時(shí)，接診醫(yī)生需首先調(diào)取其健康檔案，服務(wù)結(jié)束后需將本次服務(wù)信息通過(guò)區(qū)域平臺(tái)進(jìn)行歸檔。如接診醫(yī)生是檔案責(zé)任人，還需要在服務(wù)過(guò)程中通過(guò)問(wèn)診等方式，做好檔案基本信息和未進(jìn)檔服務(wù)記錄的更新、補(bǔ)充。
(二)居民電子健康檔案的信息歸檔
1、加強(qiáng)基于健康檔案的市、縣兩級(jí)區(qū)域信息平臺(tái)建設(shè)。建立完善的區(qū)域信息平臺(tái)并實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，是支撐居民電子健康檔案動(dòng)態(tài)更新、有效應(yīng)用的基礎(chǔ)。市及7個(gè)縣、市(區(qū))要按照《江蘇省區(qū)域健康信息平臺(tái)功能規(guī)范(2015版)》建設(shè)要求，實(shí)施本級(jí)平臺(tái)的規(guī)范化建設(shè)，平臺(tái)要聯(lián)通轄區(qū)內(nèi)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，保證診療和公共衛(wèi)生信息有效歸集，并通過(guò)對(duì)接上級(jí)平臺(tái)，保證區(qū)域外服務(wù)記錄、條線業(yè)務(wù)信息的及時(shí)歸檔。
2、大力推行實(shí)名制服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民建立電子健康檔案必須完善個(gè)人基本信息，將居民身份證號(hào)作為信息采集的必須要素，保證健康檔案信息歸集的唯一身份標(biāo)識(shí)。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在為居民提供診療和公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，要采取各種手段，推行有效的實(shí)名制服務(wù)。各地、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極配合我委實(shí)施的“一卡通”建設(shè)工程，有效實(shí)現(xiàn)將醫(yī)?？?、市民卡、醫(yī)院就診卡以及兒童預(yù)防接種證、孕產(chǎn)婦保健卡、兒童保健手冊(cè)等各類服務(wù)卡(冊(cè))與持卡人身份證號(hào)進(jìn)行綁定關(guān)聯(lián)，做到“一人一檔一號(hào)”、“多卡一號(hào)”，保障服務(wù)信息有效歸檔。
3、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。診療信息是電子健康檔案的主要內(nèi)容，也是吸引醫(yī)務(wù)人員和居民個(gè)人利用檔案的主要關(guān)注。檔案質(zhì)量如何、信息是否完整，取決于醫(yī)院信息化水平和互聯(lián)互通能力。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用水平，從健康檔案應(yīng)用關(guān)注的重點(diǎn)入手，門診環(huán)節(jié)主要解決癥狀描述、診斷、處方、檢驗(yàn)檢查結(jié)果和報(bào)告，住院環(huán)節(jié)主要解決病案首頁(yè)、出院小結(jié)、檢驗(yàn)檢查結(jié)果和報(bào)告信息，盡快實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)采集的及時(shí)完整規(guī)范。已經(jīng)具備電子病歷信息系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步對(duì)照業(yè)務(wù)規(guī)范和電子病歷信息標(biāo)準(zhǔn)，完善數(shù)據(jù)采集質(zhì)量。要能基于患者身份主索引，正確關(guān)聯(lián)歷次診療數(shù)據(jù)，形成完整規(guī)范的病歷檔案，同步改造醫(yī)護(hù)技工作站，方便醫(yī)護(hù)人員使用。要按照區(qū)域平臺(tái)接口規(guī)范，及時(shí)將診療信息上傳所在地區(qū)域健康信息平臺(tái)，要執(zhí)行省衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)管理平臺(tái)發(fā)布的臨床癥狀、診斷、手術(shù)、藥品、檢驗(yàn)檢查等編碼，保證上傳平臺(tái)的診療信息規(guī)范統(tǒng)一。各縣(市)區(qū)要根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級(jí)診療業(yè)務(wù)需求，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)適于臨床醫(yī)護(hù)人員的家庭醫(yī)生工作站，解決好上下級(jí)機(jī)構(gòu)診療信息的接續(xù)管理問(wèn)題。尚未建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的，各縣(市)、區(qū)要盡快按區(qū)域組織實(shí)施統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，并抓好數(shù)據(jù)采集、應(yīng)用和上傳歸檔質(zhì)量;過(guò)渡時(shí)期可采取過(guò)渡方案，以純文本方式采集簡(jiǎn)化的門診病歷。
4、加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)信息的采集歸檔。對(duì)于傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)(專報(bào))、死因監(jiān)測(cè)、出生登記、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病、艾滋病、預(yù)防接種、婦女兒童與計(jì)劃生育、健康體檢等公共衛(wèi)生條線的業(yè)務(wù)信息，現(xiàn)階段由省、市、縣區(qū)域平臺(tái)分別負(fù)責(zé)與本級(jí)建設(shè)運(yùn)行的公共衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，國(guó)家統(tǒng)一部署的公共衛(wèi)生系統(tǒng)由省平臺(tái)負(fù)責(zé)對(duì)接，做好服務(wù)信息的屬地分發(fā)、關(guān)聯(lián)整合、歸檔使用。過(guò)渡時(shí)期，暫不能實(shí)現(xiàn)與區(qū)域平臺(tái)共享交互的公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)，要落實(shí)責(zé)任將數(shù)據(jù)定期導(dǎo)入、整合歸檔。逐步通過(guò)再造流程，支持服務(wù)機(jī)構(gòu)基于業(yè)務(wù)系統(tǒng)，在服務(wù)過(guò)程中自動(dòng)生成公共衛(wèi)生信息報(bào)告，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合，避免數(shù)據(jù)重復(fù)錄入，消除數(shù)據(jù)孤島。各業(yè)務(wù)條線管理部門要制定業(yè)務(wù)流程再造方案，各服務(wù)機(jī)構(gòu)據(jù)此對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行改造，滿足公共衛(wèi)生管理要求。
5、加強(qiáng)居民電子健康檔案的信息安全。對(duì)簽約家庭醫(yī)生及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以協(xié)議的方式委托其管理電子健康檔案，包括初次建檔和建檔后的維護(hù)、查閱、使用，以及在居民遷徙時(shí)檔案的移交和居民轉(zhuǎn)診、會(huì)診時(shí)檔案的授權(quán)使用等。對(duì)基于健康檔案的區(qū)域平臺(tái)，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)制度，對(duì)檔案使用者進(jìn)行身份認(rèn)定和權(quán)限控制，防止越權(quán)使用;對(duì)檔案信息的授權(quán)維護(hù)、更新，保留更改痕跡;對(duì)申請(qǐng)與平臺(tái)進(jìn)行檔案信息交互的其他系統(tǒng)，履行審批備案程序，加載技術(shù)驗(yàn)證手段;對(duì)共享對(duì)象分別對(duì)待，對(duì)共享信息作必要的脫敏處理;在省平臺(tái)信息存儲(chǔ)和傳輸過(guò)程中逐步運(yùn)用國(guó)產(chǎn)密碼技術(shù)，保障數(shù)據(jù)安全管控。
(三)居民電子健康檔案的務(wù)實(shí)應(yīng)用
1、引導(dǎo)居民自我健康管理。落實(shí)向簽約居民開(kāi)放經(jīng)家庭醫(yī)生審核的電子健康檔案。簽約居民通過(guò)授權(quán)，可查詢本人及家人檔案，并參與檔案基本信息的自我維護(hù);應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)健康監(jiān)測(cè)設(shè)備，接受自助采集的健康數(shù)據(jù)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)生或機(jī)構(gòu)審核后歸檔;利用網(wǎng)站、短信、手機(jī)APP等方式，開(kāi)發(fā)預(yù)約、提醒、結(jié)果查詢、健康教育信息推送等功能，引導(dǎo)居民開(kāi)展健康管理。
2、開(kāi)展健康評(píng)估干預(yù)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)利用電子健康檔案，綜合分析簽約居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，針對(duì)不同健康狀況、疾病種類，對(duì)建檔對(duì)象實(shí)行分類管理，篩查高危人群，分析危險(xiǎn)因素，出具健康評(píng)估報(bào)告，制定個(gè)性化健康管理方案，利用檔案數(shù)據(jù)開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育和健康干預(yù)。
3、滿足臨床醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)需要。完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過(guò)醫(yī)生工作站整合健康檔案瀏覽功能，方便接診醫(yī)生根據(jù)權(quán)限調(diào)閱健康檔案，能夠在接診中主動(dòng)提示患者病史、過(guò)敏史、疾病治療史、近期服藥和檢驗(yàn)檢查結(jié)果等。接診醫(yī)生必須在調(diào)閱患者健康檔案基礎(chǔ)上，制定有針對(duì)性的診療方案，避免重復(fù)檢查、用藥，減少醫(yī)療差錯(cuò)?；诮】禉n案管理，促進(jìn)醫(yī)療與預(yù)防結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療同時(shí)，信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)自動(dòng)提示接診醫(yī)生或公共衛(wèi)生人員，同步開(kāi)展傳染病報(bào)告、慢性病登記、隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)。區(qū)域平臺(tái)在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療信息后，要及時(shí)將慢性病等診療服務(wù)信息，推送給基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展慢性病登記、隨訪等接續(xù)管理。
4、支持雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)聯(lián)體服務(wù)應(yīng)用。簽約居民發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題，首先聯(lián)系家庭醫(yī)生，預(yù)約基層就診?；鶎佑龅皆\治困難時(shí)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)或分級(jí)診療平臺(tái)向上級(jí)醫(yī)院發(fā)起會(huì)診、轉(zhuǎn)診、檢查或住院申請(qǐng)，并授權(quán)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱轉(zhuǎn)診居民的健康檔案。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)區(qū)域平臺(tái)獲取轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，回復(fù)接診安排;居民到診，通過(guò)身份證等識(shí)別身份、接受診療;結(jié)束診療后上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送本次診療信息進(jìn)入?yún)^(qū)域平臺(tái)歸檔;區(qū)域平臺(tái)提醒家庭醫(yī)生確認(rèn)并進(jìn)行跟蹤管理。醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于區(qū)域平臺(tái)共享患者檔案信息，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果共享互認(rèn)。各醫(yī)聯(lián)體自建共享平臺(tái)，必須與區(qū)域平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)診療信息及時(shí)歸檔。
5、開(kāi)展績(jī)效考核。利用健康檔案采集的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)信息，對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開(kāi)展情況進(jìn)行考評(píng)。
6、支持健康大數(shù)據(jù)應(yīng)用。運(yùn)用居民電子健康檔案不斷歸集形成的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，對(duì)人群健康狀況、健康影響因素、疾病譜發(fā)展態(tài)勢(shì)、疾病病種與負(fù)擔(dān)等進(jìn)行分析，為全民健康保障提供決策支持。探索開(kāi)展人工智能、輔助診療知識(shí)系統(tǒng)建設(shè)，支持精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。
三、保障措施
(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
推進(jìn)電子健康檔案規(guī)范化建設(shè)和務(wù)實(shí)應(yīng)用，是滿足城鄉(xiāng)居民個(gè)性化服務(wù)和精準(zhǔn)化健康管理需求的重大舉措，是優(yōu)化健康服務(wù)、建設(shè)健康信息化服務(wù)體系的重點(diǎn)任務(wù)。各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門、各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要把電子健康檔案規(guī)范化建設(shè)和務(wù)實(shí)應(yīng)用工作列入一把手工程，建立主要負(fù)責(zé)人親自掛帥，規(guī)劃信息、基層衛(wèi)生、醫(yī)政醫(yī)管、公共衛(wèi)生等相關(guān)條線協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，確保工作任務(wù)全面落實(shí)。列入省“三個(gè)一”工程試點(diǎn)的地區(qū)要率先組織實(shí)施，積累工作經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮示范帶頭作用。
(二)強(qiáng)化督導(dǎo)檢查
各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要把居民電子健康檔案的采集、傳輸和應(yīng)用納入年度管理目標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要把醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)名制就診率、電子健康檔案數(shù)據(jù)上傳區(qū)域信息平臺(tái)的質(zhì)量，與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核掛鉤，并納入醫(yī)院評(píng)價(jià)、評(píng)審指標(biāo)體系。市衛(wèi)生計(jì)生委將電子健康檔案規(guī)范化建設(shè)和務(wù)實(shí)應(yīng)用工作列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)考核范圍，加大對(duì)各地建設(shè)進(jìn)度和務(wù)實(shí)應(yīng)用效果的督查力度。
(三)廣泛宣傳動(dòng)員
各地要利用多種媒介，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和建立電子健康檔案的重要意義，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民人人參與、人人盡力、人人享有。積極調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性，鼓勵(lì)軟件企業(yè)、健康管理公司參與信息系統(tǒng)改造，協(xié)助開(kāi)展務(wù)實(shí)應(yīng)用。加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員信息知識(shí)培訓(xùn)，做好基層信息化運(yùn)維服務(wù)。及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，培育先進(jìn)典型，營(yíng)造趕超氛圍。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
