高玉金：兒童、孕婦等特殊患者進(jìn)行乙肝抗病毒治療要謹(jǐn)慎

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)指南：乙肝不是絕癥，部分乙肝是可以臨床治愈的，乙肝患者不能放棄治療，在治療時要選擇正規(guī)權(quán)威的醫(yī)院，同時要選擇適合自己病情的治療方法，避免治療誤區(qū)，這樣才能更好的保障治療的效果。

　　徐州市傳染病醫(yī)院肝病專家高玉金介紹，乙型肝炎的基本治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝及對癥治療等。其中以抗病毒治療為核心措施，可以最大限度地長期抑制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，改善肝功能。國內(nèi)所使用的抗病毒藥物有兩類，即干擾素及核苷類抗病毒藥。應(yīng)用這兩類藥物，都能起到比較好的效果。不同人群的抗病毒治療也應(yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

　　一、兒童慢性乙肝抗病毒治療

　　眾所周知，兒童因為免疫功能不健全，針對乙肝病毒的特異性免疫功能低下，即使發(fā)病達(dá)到了抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，其療效難盡人意，在選擇藥物方面，要考慮兒童年齡小，其長時間治療的安全性和耐藥性問題，15年版的防治指南指出，2歲以上的兒童（慢乙肝）可以使用干擾素、恩替卡韋，12歲以上的可以選擇替諾福韋。干擾素雖有報道與成人相近，但臨床觀察，由于兒童感染多為垂直傳播，其療效低于成人，且由于其明顯的副作用，兒童耐受性差，給長期治療帶來了困難。恩替卡韋雖然可以選擇，但是仍然存在耐藥風(fēng)險，替諾福韋的腎毒性也要考慮，長時間服藥費用也要考慮，即使能長時間服藥，終生嗎？若不是終生服藥，停藥后的高復(fù)發(fā)率是公認(rèn)的，那又怎么辦？因此在選擇時應(yīng)充分和患兒家人溝通，即使同意使用，也要慎之又慎，因為一旦耐藥可選擇的藥物少之又少。部分核苷類藥物聯(lián)合干擾素治療可以縮短療程、減少復(fù)發(fā)率，在和患者家人溝通情況下試探治療了部分病例，取得了一定療效。聯(lián)合治療的優(yōu)勢是規(guī)避了長期治療帶來的耐藥風(fēng)險，又避免了干擾素療效差的問題，再者縮短了療程減少了費用。

　　　二、育齡女性、孕婦的抗病毒治療

　　慢乙肝防治指南指出：育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。

　　在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療。關(guān)于抗病毒治療的節(jié)點選擇，是一達(dá)到抗病毒指征就盡早，即在孕前或妊娠早期進(jìn)行抗病毒治療還是在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒治療？支持前者的觀點認(rèn)為盡早使用抗病毒治療，能盡可能低的降低宮內(nèi)感染率；支持后者的觀點認(rèn)為：妊娠后期使用，胎兒發(fā)育接近成熟，對藥物的毒副作用耐受性會高些。如果患者肝臟損害不嚴(yán)重，在選擇適當(dāng)保肝藥物能控制病情的情況下，于妊娠后期使用替比夫定、拉米夫定或替諾福韋，但是對于非常擔(dān)心下一代感染及第一胎已經(jīng)感染的育齡女患者應(yīng)該考慮孕前治療。

　　2015版乙肝防治指南指出：妊娠中后期HBVDNA載量大于2×106IU/ml的孕婦(肝功能正常)在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可于妊娠第24～28周開始給予替比夫定、替諾福韋或拉米夫定，產(chǎn)后1-3月停藥。但仍存在顧慮，原因：一是該方法對于已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)感染的胎兒是無效的，而這樣的情況仍占有一定的比例（7-10%幾），同時通過乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白進(jìn)行母嬰阻斷率達(dá)到90%以上，那么這種治療的意義又有多大呢？。二者，個別藥物治療成年患者存在神經(jīng)肌肉的損害，雖然已有報道使用藥物所生嬰兒和未使用藥物的嬰兒在統(tǒng)計學(xué)方面沒有差異，但是對于醫(yī)患雙方仍存顧慮。

　　順便提一句：有生育計劃的男性病人如果服用的是替比夫定、替諾福韋或拉米夫定對下一代的毒副作用不需顧慮。如果服用的是阿德福韋酯、恩替卡韋，有資料認(rèn)為：沒有證據(jù)認(rèn)為其對精子及胎兒有不良影響。作為醫(yī)生在充分告知患者風(fēng)險、充分溝通的情況下、患者在充分權(quán)衡利弊情況下可以考慮生育。

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