全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)信息：（通訊員 于虹）徐醫(yī)附院胃腸外科致力于用更專業(yè)、更系統(tǒng)、更規(guī)范的技術(shù)和理念為患者治療，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，為每一位患者制定具有個性化的疾病預(yù)防和治療方案。
正如胃腸外科主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師符煒所說：“減少創(chuàng)傷、保留肛門功能、提高生活質(zhì)量，是結(jié)直腸外科醫(yī)師面臨的最為現(xiàn)實的問題。”
超低位直腸腫瘤患者手術(shù)可保肛
采訪當(dāng)日，在徐醫(yī)附院胃腸外科見到孟女士時，她精神抖擻的樣子讓人無法把她和腫瘤病人聯(lián)系在一起。如果不是因為要復(fù)診，真看不出她是一個術(shù)后三個月的直腸腫瘤病人。其手術(shù)疤痕，用“像被蚊子叮了一口”來描述更為直觀和貼切。
孟女士的腫瘤位于距肛緣約3.5cm的直腸前壁。大多數(shù)醫(yī)生可能都會選擇腫瘤切除同時挖除肛門然后腹壁造口即采用人工肛門。因為這種情況下，要同時做到腫瘤根治與保肛，治療難度巨大。
孟女士是不幸的，但她無疑又是幸運的。今年年初，她因為大便出血在當(dāng)?shù)乇徽J為是痔瘡后出血不止，進一步檢查結(jié)果顯示：直腸腫瘤，位于直腸前壁距肛門3.5cm，需要手術(shù)治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告知需要做人工肛門。家人考慮到術(shù)后的生活質(zhì)量，抱著一線希望來到徐醫(yī)附院腸胃腸外科找到符煒主任。經(jīng)過符煒主任及其醫(yī)療團隊成員的多次分析和探討，發(fā)現(xiàn)患者腫瘤未侵透腸壁，最終決定利用目前較先進的腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛微創(chuàng)保肛技術(shù)，對孟女士進行低位保肛的切除。手術(shù)非常順利，孟女士的腫瘤被徹底清除，肛門也保住了。
到底是怎樣先進的技術(shù)能夠做到在如此低位狹窄的盆腔內(nèi)不損傷肛門一絲一毫，又可以徹底清除腫塊?據(jù)符煒主任介紹，所謂的腹腔鏡手術(shù)，通俗來講就是主刀醫(yī)生通過幾個直徑僅為0.5到1公分的腹壁小切口，將儀器伸入患者體內(nèi)，然后對照被放大4-6倍的外接顯示器畫面，進行腫瘤的切除。它的優(yōu)勢除了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快外，還體現(xiàn)在術(shù)后患者幾乎感覺不到疼痛，生活質(zhì)量與正常人無明顯差異。而對于醫(yī)生來說，腹腔鏡放大的視野和其能夠探到盆腔內(nèi)肉眼無法到達的死角，在很大程度上降低了操作難度，加強了手術(shù)的安全性和精準(zhǔn)度。
低位保肛是一門“跨界”藝術(shù)
據(jù)了解，直腸腫瘤的治療以手術(shù)切除為主。傳統(tǒng)的手術(shù)主要有腹會陰聯(lián)合切除術(shù)和直腸前切除術(shù)。前者適用于距肛緣7厘米以下的直腸下段腫瘤，意味著肛門保不住，只能做永久性結(jié)腸造瘺，即人造肛門，改變排泄路徑;后者適用于腫瘤下緣距肛緣6-7厘米以上的直腸中上段腫瘤，可以保住肛門及其功能。也就是說，7厘米曾經(jīng)是術(shù)式選擇的一道“分水嶺”。
NOSES 與 TaTME 作為兩種全新的微創(chuàng)外科技術(shù)，也成為當(dāng)下我國結(jié)直腸腫瘤領(lǐng)域兩種備受關(guān)注的手術(shù)方式。
“腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛開展，中低位直腸腫瘤在保證R0切除、延長生存期、降低局部復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，如何減少創(chuàng)傷、保留肛門功能、提高生活質(zhì)量，是結(jié)直腸外科醫(yī)師面臨的最為現(xiàn)實的問題。”符主任介紹說，直腸及系膜的最遠端(肛提肌包繞的區(qū)域)是腹腔鏡視野以及手術(shù)器械較難到達的區(qū)域，也是腹腔鏡直腸腫瘤手術(shù)中最困難的部分。尤其對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄等“困難骨盆”的中低位直腸腫瘤病人，顯露和分離遠端直腸系膜將會更為困難，而且越接近盆底操作越困難，難以準(zhǔn)確判斷腫瘤的遠端切緣，甚至可能會造成直腸系膜切除的不完整，以及標(biāo)本的CRM陽性、盆腔神經(jīng)副損傷等，甚至無法保留肛門。
符煒主任治療組克服外科技術(shù)難題，在麻醉科及護理組密切配合下成功開展了TaTME保肛手術(shù)，填補我市直腸腫瘤經(jīng)肛治療的空白。
近幾年來，符主任針對不同的患者，不同的病期進行個體化治療，提高了保肛率和患者的生活質(zhì)量。“TaTME手術(shù)從齒狀線上方環(huán)形切斷直腸壁，直接進入末端直腸系膜之外的‘神圣平面’，在腹腔鏡監(jiān)視或者直視下近距離、相對簡便地完成遠端直腸和系膜游離和切除，對于保證腫瘤的遠端腸管切緣、遠端直腸系膜切除的完整性以及CRM的安全性，可能比經(jīng)腹TME手術(shù)更有優(yōu)勢。”符主任介紹說，TaTME手術(shù)最核心的價值在于提高了遠端直腸系膜切除標(biāo)本的質(zhì)量。無須為取出標(biāo)本在腹部做額外切口，完全經(jīng)肛門做吻合，具有更好的微創(chuàng)和美觀效果。
并非所有直腸腫瘤患者均可保肛
對于直腸腫瘤患者來說，失去肛門這唯一的“出口”，影響不言而喻。切除肛門后，醫(yī)生會在患者腹部設(shè)置人工肛門。然而，人工肛門沒有肛門內(nèi)外括約肌及支配神經(jīng)，自然沒有控便和排便功能，還需要定期更換“配件”，患者需要較長的時間適應(yīng)。由此可見，既能治療腫瘤，又不必終生掛糞袋，是直腸腫瘤患者最大的追求。保肛手術(shù)無疑已經(jīng)成為直腸腫瘤患者常用的手術(shù)方式。但是，并非所有患者都可以接受超低位保肛手術(shù)，也不能為了保肛而保肛。
據(jù)符主任介紹，對于超低位直腸腫瘤患者是否能夠保留肛門取決于是否符合以下原則：
一、不能因為實施保肛手術(shù)而降低腫瘤的治療效果，以達到切除為原則，在確保切除范圍的前提下考慮是否保肛。二、患者手術(shù)后對肛門功能滿意，可以改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。三、一定要保證標(biāo)本的安全切緣，切除后尚可以完成低位肛管吻合手術(shù)或者拖出術(shù)。
“低位直腸腫瘤尤其是超低位直腸腫瘤手術(shù)難度大，術(shù)后容易發(fā)生出血、肛門功能失常、腫瘤有局部復(fù)發(fā)等，對醫(yī)生的技術(shù)有一定的要求。”符主任表示，直腸腫瘤手術(shù)已經(jīng)從切除腫塊過渡到更加符合生理與病理特點的微創(chuàng)治療，最大限度地保護與保全患者生理功能，以便提高生活質(zhì)量與生存率。患者應(yīng)該配合醫(yī)生及早篩查、發(fā)現(xiàn)和治療，盡可能地接受保肛治療。
多科室聯(lián)合成立便秘門診 打造慢性便秘領(lǐng)域規(guī)范化治療平臺
由于生活節(jié)奏加快、飲食習(xí)慣改變，精神心理因素和工作壓力的增加，以及人口老齡化等，便秘日益成為一種影響患者生存質(zhì)量的常見疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢。尤其需要注意的是，女性因妊娠、分娩、年老、激素水平等多元因素常造成排便功能障礙，發(fā)病率約為男性的3倍。
便秘不會直接致命，但卻會間接威脅人的生命。比如由于糞便干硬，停留于直腸的時間過久，想排泄時不易排出。為了緩解下腹的不適感，人們就會在排便時就費九牛二虎之力，使干燥的糞便在排出時損傷肛瓣、齒狀線附近組織、肛管及肛周皮膚，引起肛裂，肛裂后的疼痛又會畏懼排便，進一步加重便秘，導(dǎo)致惡性循環(huán)。
患有心腦血管疾病的患者伴有便秘時，如其排便用力過大，導(dǎo)致血壓升高，很容易誘發(fā)腦溢血、心肌梗死等情況。“長期的排便困難、排便不盡等使患者處于焦慮當(dāng)中，焦慮的情緒與難以發(fā)泄的悲觀情緒，恰恰是是發(fā)生腫瘤癥的先兆。”符主任表示，臨床研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者結(jié)腸腫瘤的發(fā)病率是正常人的四倍多，其原因歸結(jié)于排泄物長期停留在結(jié)腸，糞便內(nèi)的致腫瘤物質(zhì)長時間作用于結(jié)腸。因此，遇到便秘，應(yīng)及時就醫(yī)，找到引起便秘的因素，及時治療。
3個多月前，在諸多相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，徐醫(yī)附院胃腸外科，肛腸外科，消化內(nèi)科，醫(yī)學(xué)影像科等科室聯(lián)合成立便秘門診，填補了徐醫(yī)附院在慢性便秘領(lǐng)域規(guī)范化治療的空白。
“慢性便秘表現(xiàn)為排便費力、排便次數(shù)減少、排便不盡感、手法輔助排便等，治療上，除調(diào)整生活方式，多數(shù)便秘患者長期服用瀉藥，如常見的聚乙二醇、番瀉葉、酚酞、蓖麻油等，不僅收效甚微，還易導(dǎo)致結(jié)腸黑變病和損傷腸神經(jīng)系統(tǒng)。”符主任指出，慢性便秘不僅與其他功能性胃腸病如功能性消化不良、胃食管反流病等有關(guān)，還與大腸腫瘤發(fā)病關(guān)系密切。因此，慢性便秘的深入研究迫在眉睫。
多年來，符煒主任攜其團隊針對結(jié)腸慢傳輸性便秘陸續(xù)開展腹腔鏡下次全結(jié)腸切除+逆袢回直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，改良金陵術(shù)等，同時針對患者不同的病因調(diào)整治療方案。該院進行便秘的診斷與治療也涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，包括胃腸外科、肛腸科以及醫(yī)學(xué)影像、康復(fù)、中醫(yī)、針灸、精神心理等多學(xué)科的積極配合。
“目前我們的核心工作就是建立一個規(guī)范化的診療平臺，針對便秘相關(guān)疾病的研究將各個相關(guān)的不同學(xué)科整合在一起，進行協(xié)同研究，尋找各自領(lǐng)域的最佳結(jié)合點。”符煒主任表示，相信通過胃腸外科、肛腸科醫(yī)師的通力合作，康復(fù)科、中醫(yī)及精神心理科的非手術(shù)干預(yù)，并借助便秘門診的診療平臺，定能制定出慢性便秘統(tǒng)一規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，開展合理有效的診療措施，給更多的慢性、頑固性便秘患者帶來福音。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
