磨玻璃結(jié)節(jié)被確診為肺部腫瘤后如何治療？王金棟：手術(shù)仍是首選

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息：目前，越來越多的人開始在體檢時加入了胸部CT檢查。其中有不少人會在檢查中發(fā)現(xiàn)，肺部出現(xiàn)了結(jié)節(jié)。尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)最令人擔(dān)憂。

　　徐州市第一人民醫(yī)院心胸外科主任、主任醫(yī)師王金棟提示說，對于肺部結(jié)節(jié)不要過分緊張，事實(shí)上，大部分肺部結(jié)節(jié)是良性的。當(dāng)然，對于檢查出的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)該請專業(yè)的醫(yī)師給予檢查鑒別。對于確診的肺部腫瘤，需要采取個性化治療策略，目前手術(shù)切除仍然是首選的治療方法。

　　肺部結(jié)節(jié)，怎么復(fù)查才是對的？

　　在單位組織的例行體檢中，劉先生被檢查出肺部有結(jié)節(jié)，而且是磨玻璃結(jié)節(jié)。對此，劉先生感到很緊張。

　　王金棟主任介紹說，近些年隨著人們對健康意識的提高，許多人都很注重每年的體檢，許多體檢中心將胸部CT納入到體檢項(xiàng)目，肺小結(jié)節(jié)的檢出率非常高，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。但需要明確的是，并非所有的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是惡性病變，如肺部炎癥、肺部損傷、肺淋巴管平滑肌肌瘤病、隱球菌感染等良性病變等均表現(xiàn)為肺磨玻璃影。體檢和檢查發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)后，不必驚慌，應(yīng)到醫(yī)院在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)一步檢查以明確診斷和采取相應(yīng)的治療。

　　對于檢查出的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，往往需要定期復(fù)查隨訪。那么，怎么做復(fù)查才是科學(xué)的呢？

　　王金棟主任介紹說，體檢中查出的肺部結(jié)節(jié)，接下來的干預(yù)措施根據(jù)結(jié)節(jié)類型和結(jié)節(jié)大小而有所不同。

　　如果是直徑小于5毫米的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，通常不需要隨訪，直徑5到10毫米的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，建議每年復(fù)查1次CT，隨訪3年。直徑大于10毫米的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個月復(fù)查，若病灶存在，手術(shù)治療或非手術(shù)活檢。

　　直徑小于8毫米的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后3、12、24個月進(jìn)行CT掃描，嚴(yán)格定期隨訪，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分增大，應(yīng)手術(shù)或非手術(shù)活檢，如果沒有變化應(yīng)隨訪3年，每年查一次胸CT。直徑大于8毫米的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，首次檢查后3月復(fù)查，若病灶存在，應(yīng)手術(shù)或非手術(shù)活檢。直徑大于15毫米的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查，選擇手術(shù)治療。

　　肺部腫瘤，手術(shù)切除仍然是首選治療手段

　　因?yàn)轶w檢中被查出有肺部結(jié)節(jié)，鄭先生在隨后的檢查中被確診為肺部腫瘤。

　　“鄭先生的右側(cè)肺葉上有兩個磨玻璃結(jié)節(jié)，其中一個較大，直徑超過了12毫米，另外一個較小，直徑5毫米。隨后的復(fù)查表明，那個直徑較大的結(jié)節(jié)還在增大，而那個直徑較小的結(jié)節(jié)則沒有變化。”王金棟主任介紹說，針對鄭先生的癥狀表現(xiàn)，經(jīng)過評估，最后決定手術(shù)切除那個較大的結(jié)節(jié)。而對于那個直徑較小的結(jié)節(jié)，則需要定期復(fù)查一段時間再作決定。

　　在市第一人民醫(yī)院心胸外科，鄭先生接受了胸腔鏡手術(shù)，順利切除了肺部結(jié)節(jié)。

　　王金棟主任表示，截止目前，肺癌是全球范圍內(nèi)癌癥死亡的首要原因，也是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。目前外科手術(shù)切除仍然是根治肺癌的唯一可能方法，也是可切除肺癌的首先治療手段?？梢灶A(yù)計，在相當(dāng)長的時間內(nèi)，外科治療在肺癌的治療中將占有重要地位。二十世紀(jì)90年代胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，是胸心外科領(lǐng)域的一次重大技術(shù)革命。通過此后20余年醫(yī)務(wù)工作者不斷的改進(jìn)與嘗試，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式。

　　作為微創(chuàng)手術(shù)的典型代表之一，胸腔鏡手術(shù)技術(shù)出現(xiàn)以后，迅速得到大面積的推廣。王金棟主任總結(jié)了胸腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)的幾個優(yōu)勢。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)可明顯減少對患者胸壁結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，從而明顯降低疼痛引起的心肺功能負(fù)擔(dān)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著胸腔鏡成像系統(tǒng)的不斷改良，可旋轉(zhuǎn)鏡頭的出現(xiàn)，胸腔鏡不僅可以放大操作術(shù)區(qū)，更給手術(shù)醫(yī)生提供了更加廣闊的手術(shù)視野，更加清晰地顯示氣管、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)及其比鄰關(guān)系，從而使手術(shù)更加精細(xì)、安全。此外，胸腔鏡手術(shù)在清掃淋巴結(jié)效果上不亞于開胸手術(shù)，甚至優(yōu)于開胸手術(shù)。

　　“胸腔鏡手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，長期生存效果與開放手術(shù)相似，目前已成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方式。”王金棟主任介紹說，目前胸腔鏡手術(shù)已演變出多種不同的手術(shù)方式，如切口數(shù)量發(fā)生改變，從最初的三孔法或四孔法，目前已發(fā)展為單孔法；切口位置發(fā)生改變，發(fā)展出了經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)；切口大小發(fā)生改變，創(chuàng)新出了更微創(chuàng)的肺葉切除術(shù)；術(shù)中麻醉方式的改變，發(fā)展出了非氣管插管胸腔鏡手術(shù)，即患者在自主呼吸狀態(tài)下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)并且免于胸腔插管引流，明顯改善了患者在住院期間的生活質(zhì)量。

　　據(jù)介紹，由于胸腔鏡手術(shù)治療肺癌術(shù)后創(chuàng)傷小和在手術(shù)期間對肺保護(hù)的意識增強(qiáng)，高齡患者接受手術(shù)安全性不斷提高，使得高齡肺癌患者接受手術(shù)治療逐漸增多。單純年齡因素不再是手術(shù)的禁忌。手術(shù)治療能相應(yīng)提高早期非小細(xì)胞肺癌患者（＞66 歲）的生存率。

　　王金棟主任提示說，對于早期和部分中期肺癌均可進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。

　　究竟采取哪種治療方案，需要個性化評估

　　作為資深的心胸外科醫(yī)生，王金棟主任對于肺部腫瘤的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，外科手術(shù)的嫻熟也為業(yè)界稱道。

　　在針對患者的手術(shù)路徑選擇時，王金棟主任表示，這需要根據(jù)患者的個體情況，予以綜合評估。比如，有的患者僅僅是肺部一個結(jié)節(jié)，這樣的情形無論是檢查還是治療，都相對簡單一些。但還有不少患者，在檢查時會發(fā)現(xiàn)肺部的結(jié)節(jié)不止一個，而且有的是長在不同的肺葉上。這種情形，也就是多發(fā)結(jié)節(jié)，就需要根據(jù)結(jié)節(jié)的具體情形，給出不同的治療方案。

　　外科手術(shù)切除之外，對于肺部腫瘤的治療，還有其他路徑。王金棟主任介紹說，隨著循證外科的深入發(fā)展和精準(zhǔn)醫(yī)療的貫徹運(yùn)用，肺癌的外科治療理念與行為正發(fā)生著深刻的轉(zhuǎn)變。外科醫(yī)師須充分意識到不同患者的個體化差異，整合分析相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)和生物學(xué)信息，充分參考文獻(xiàn)指南，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，選擇最佳的手術(shù)方式，實(shí)施精準(zhǔn)規(guī)范的外科手術(shù)切除。此外，還需要同時將肺癌的外科治療與化療、放療、靶向治療、免疫治療等其他治療手段統(tǒng)一聯(lián)合，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作，提供最為合適的個性化綜合治療方案，提高治療效果，實(shí)現(xiàn)患者最大獲益。

　　王金棟主任介紹說，肺癌屬于基因性疾病，分子遺傳上具有很大異質(zhì)性，即使相同病理類型的肺癌患者，對同一種抗癌藥物的治療反應(yīng)差異也很大，因此肺癌是實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療的最佳領(lǐng)域之一。靶向治療的應(yīng)用為晚期肺癌的治療帶來了新的希望。但靶向治療依賴于基因檢測，尤其是EGFR 突變的檢測。目前評估EGFR 突變的金標(biāo)準(zhǔn)是組織活檢，但因其有創(chuàng)性、病人依從性差、樣品獲取困難等因素，限制了其臨床應(yīng)用。隨著液體活檢技術(shù)的問世，逐漸成為肺癌精準(zhǔn)醫(yī)療新的研究熱點(diǎn)。液體活檢是檢測體液中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤DNA外泌體等腫瘤來源的生物標(biāo)志物部分已應(yīng)用于臨床。EGFR基因作為肺癌靶向治療的主要靶基因，目前應(yīng)用的靶向藥物包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、奧希替尼。患者在接受一代或二代靶向藥物治療9—12個月后，常發(fā)生耐藥，奧希替尼作為第三代酪氨酸酶抑制劑，對發(fā)生耐藥突變的患者具有良好的治療效果，但在治療一段時間后，患者依然出現(xiàn)疾病進(jìn)展，產(chǎn)生新的耐藥，應(yīng)定期進(jìn)行基因檢測，及時發(fā)現(xiàn)耐藥突變，調(diào)整治療方案。

　　王金棟主任總結(jié)說，對于肺部腫瘤的治療，需要采取個性化治療策略，明確腫瘤分期、確定手術(shù)切除范圍、全面評估患者身體情況以及手術(shù)風(fēng)險和獲益，從而選擇出適合患者的最佳治療方案，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的目標(biāo)。

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