全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：6月21日報(bào)道的職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目和門診慢性病有關(guān)新政策。連日來，不少職工參保者來電咨詢具體政策規(guī)定以及調(diào)整后的審批流程，6月24日，市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人解答了參保者關(guān)心的熱點(diǎn)問題。
新規(guī)定的職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目包括哪些?據(jù)介紹，符合住院條件，可在門診治療且費(fèi)用較高的疾病和項(xiàng)目稱門診特定項(xiàng)目。范圍暫定為：1、惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療;2、惡性腫瘤患者非放療、化療、介入治療;3、尿毒癥患者透析;4、器官移植患者的抗排異治療(包括腎、肺、肝、心移植,需長期服用抗排異藥物);5、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、伴有精神病癥狀的雙向情感障礙癥);6、血友病。
政策調(diào)整后，如何申報(bào)?職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目和門診慢性病的申報(bào)和鑒定程序是一樣的，都是先申報(bào)，填寫審批表，攜病史資料一并交到具有鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織具有鑒定資格的專家對申報(bào)人員進(jìn)行鑒定，簽署鑒定意見，對鑒定資料整理、錄入、歸檔，并將鑒定結(jié)果上傳給市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。然后進(jìn)行公示和年審。
關(guān)于醫(yī)保待遇，享受門診特定項(xiàng)目待遇的參保人員，發(fā)生的門診特定項(xiàng)目用藥、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院治療醫(yī)療保險(xiǎn)待遇予以補(bǔ)助。同一統(tǒng)籌年度在市內(nèi)門診和住院累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為最高不超過我市2012年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的10%。
以下單病種一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額分別為：惡性腫瘤放療化療介入治療、血友病10000元，惡性腫瘤非放療化療介入治療4000元，重癥精神病4000元。器官移植抗排異治療和尿毒癥患者透析治療，實(shí)行醫(yī)保刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算和現(xiàn)金墊付后審核報(bào)銷相結(jié)合制度，同一統(tǒng)籌年度門診統(tǒng)籌基金和大病救助支付總額在13萬元以內(nèi)(含13萬元)的，實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，13萬元以上的由參保人員自付現(xiàn)金后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。同時(shí)患兩種及兩種以上實(shí)行單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的門診特定項(xiàng)目疾病患者，在上述單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，補(bǔ)助限額再增加3000元。門診特定項(xiàng)目費(fèi)用與其他由統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用合并計(jì)算，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額不超過26萬元。
另外，尿毒癥患者門診透析和重癥精神病門診用藥，在定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑診療，選擇按病種付費(fèi)的，根據(jù)《徐州市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》執(zhí)行。
