關于調(diào)整全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇標準的通知
為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，根據(jù)《徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法》(徐政規(guī)〔2022〕號)、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號)等文件精神，結合我市實際，經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將調(diào)整我市職工醫(yī)保待遇標準的有關事項通知如下：
一、提高全市普通門診統(tǒng)籌待遇
(一)參保人員在符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構和A級定點零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診費用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
(二)一個統(tǒng)籌年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標準為700元。低保、困難職工(指持有《徐州市特困職工證》的特困職工)、重度殘疾人員(指持有殘聯(lián)核發(fā)的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人)、享受退休人員醫(yī)保待遇的人員降低為500元。
(三)參保人員在一級醫(yī)療機構(含一級以下醫(yī)療機構)和A級定點零售藥店就醫(yī)、購藥，按75%補助;在二級醫(yī)療機構(含縣級醫(yī)院，下同)，按65%補助;在三級醫(yī)療機構，按60%補助。低保、困難職工、重度殘疾人員和享受退休人員醫(yī)保待遇的人員，在上述比例基礎上提高10個百分點。
(四)一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的最高支付限額為7000元。
二、取消門診慢性病待遇
普通門診統(tǒng)籌待遇提高后，已經(jīng)超過我市門診慢性病現(xiàn)有保障水平。按照《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》的有關規(guī)定，取消我市現(xiàn)有門診慢性病政策，以后統(tǒng)一執(zhí)行省有關部門制定的門診慢特病保障政策。公務員醫(yī)療補助中的門診慢性病補助同步取消，原鑒定通過的門診慢性病人員個人賬戶劃入標準按照《徐州市市區(qū)公務員醫(yī)療補助實施方案》(徐政辦發(fā)〔2020〕 54號)確定的“其他人員”執(zhí)行。
三、調(diào)整住院待遇
(一)參保人員在符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用，納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
(二)市內(nèi)住院治療的起付標準為：三級醫(yī)療機構1000元，二級醫(yī)療機構500元，一級醫(yī)療機構200元。
(三)一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級醫(yī)療機構住院治療的起付標準依次遞減100元，但三級醫(yī)療機構最低不低于300元，二級醫(yī)療機構最低不低于200元，一級醫(yī)療機構最低不低于100元。
(四)低保、困難職工、重度殘疾人員、享受退休人員醫(yī)保待遇的人員按以上標準的50%執(zhí)行。
(五)在市內(nèi)不同級別定點醫(yī)療機構住院治療，統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例見下表。
(六)急危重傷病參保人員門(急)診與住院醫(yī)療保障待遇銜接工作按照省有關規(guī)定執(zhí)行。
(七)同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用(含門診醫(yī)療待遇)的最高支付限額為40萬元。
四、明確職工大病保險待遇
(一)職工大病保險基金籌集標準為每人每年200元，參保單位和個人各繳納100元。退休人員和以個人身份參保人員由個人全額繳納。
(二)一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險提供醫(yī)療保障的基礎上，參保人員因住院和門診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，以上年度全市居民年人均可支配收入的50%左右(與居民大病保險保持統(tǒng)一)設置起付標準，對超過起付標準的部分，由大病保險基金按醫(yī)療費用高低分段確定支付比例。
參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費用，其個人自付超過起付標準，低于 10 萬元( 含 10 萬元) 的部分，大病保險按70%支付;10 萬元以上的部分，按 80% 支付。低保、困難職工、重度殘疾人員、享受退休人員醫(yī)保待遇的人員基金支付比例在其他參保人員的基礎上提高 5個百分點。職工大病保險基金不設最高支付限額。
(三)下列醫(yī)療費用不納入職工大病保險支付范圍：1.超過醫(yī)保支付標準以上的醫(yī)療費用;2.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘(精神病人在不能辨認或控制自己行為時除外)等造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，按照政策規(guī)定報銷后的醫(yī)療費用;3.參保人員非正常轉診轉院，按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后的醫(yī)療費用;4.個人先行支付比例為30%(含30%)以上的乙類藥品、診療項目，其個人先行支付的醫(yī)療費用。
五、本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。
徐州市醫(yī)療保障局
徐州市財政局
徐州市衛(wèi)生健康委員會
徐州健康熱線：0516——85707122
閱讀下一篇
徐州市長期照護保險服務窗口聯(lián)系方式
