一、立項背景依據(jù)
女性不孕癥是婦科的一種常見疾病，約占育齡婦女的10 %～25 %，我國為4 %～19 %，近幾年來，女性不孕癥發(fā)病呈明顯上升趨勢，患者約有2000萬以上。以往對于女性不孕癥的治療僅限于藥物和手術(shù)治療。而對難治性的排卵障礙、盆腔粘連、輸卵管梗阻、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮畸形等常常需要進行開腹手術(shù)，因開腹手術(shù)對患者身體創(chuàng)傷較大，同時手術(shù)后容易發(fā)生盆腔粘連，更加影響卵巢排卵和輸卵管蠕動功能，使得治療達不到預(yù)期的效果。甚至一些子宮粘膜下肌瘤、輸卵管近端梗阻、子宮縱隔等疾病，即使開腹也不能進行手術(shù)治療。故相當部分的患者在微創(chuàng)技術(shù)開展以前，因手術(shù)方法和技術(shù)水平的限制往往造成終身不孕，極大的損傷了女性不孕癥患者的身心健康，嚴重者甚至可以影響到家庭穩(wěn)定和社會安定。隨著纖維光學(xué)、冷光技術(shù)和有效膨?qū)m介質(zhì)的發(fā)展與采用，以宮腔鏡、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，因其療效顯著，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，給病人帶來益處，受到廣泛的歡迎。微創(chuàng)技術(shù)是當今婦科先進手術(shù)方式的代表，手術(shù)方式直觀、可靠、準確，減少誤診、漏診，明顯提高了診斷準確率，在檢查的同時針對病因引導(dǎo)選擇有關(guān)的治療措施，因此微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為治療女性不孕癥的重要技術(shù)手段。為探討微創(chuàng)技術(shù)在治療女性不孕癥中的臨床應(yīng)用價值，對不孕癥的女性患者提供一種可選擇的微創(chuàng)外科技術(shù)，我院于九十年代起，開始此項臨床研究工作。
二、技術(shù)原理和技術(shù)路線
采用電視腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰道注水腹腔鏡、輸卵管再通術(shù)、B超引導(dǎo)下的輸卵管疏通等微創(chuàng)技術(shù)，對子宮肌瘤、子宮畸形、卵巢囊腫、輸卵管梗阻、宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等疾病導(dǎo)致不孕的女性患者，進行綜合檢查，明確病因，加以治療，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，提高生育能力。
1、腹腔鏡、宮腔鏡
腹腔鏡可以直視盆腹腔內(nèi)的病變，鏡下診斷子及進行盆腔粘連分離、輸卵管造口、多囊卵巢打孔、卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜異位灶切除電凝、宮外孕輸卵管線形切開、開窗等保留生育功能的手術(shù)。
宮腔鏡直觀、準確無誤地檢視子宮內(nèi)膜病變、宮腔的形狀、輸卵管開口情況，定點取材。對子宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、縱膈子宮等疾病，進行電切分離手術(shù)，宮腔鏡輸卵管插管疏通及通液。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對既存在盆腔病變又存在宮腔病變的患者，通過一次麻醉，使宮腔和盆腔的病變同時得到診治;同時腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡手術(shù)，為子宮縱隔、嚴重宮腔粘連以及較大的肌壁間子宮肌瘤的手術(shù)治療，提供了更為安全的手術(shù)方式。
即在B超引導(dǎo)宮腔鏡下對梗阻的輸卵管，采用雙層套管的內(nèi)導(dǎo)管，對梗阻的輸卵管進行機械性分離、疏通。宮腔鏡可以對子宮腔及宮頸管的形態(tài)進行觀察，避免盲目插管對子宮內(nèi)膜及輸卵管開口的損傷。B超引導(dǎo)下行輸卵管梗阻疏通，可直接觀察到輸卵管有否液性暗區(qū)和子宮直腸陷窩內(nèi)有無積液極其變化，更準確地判斷治療效果。B超還可以對術(shù)中發(fā)生的輸卵管及子宮穿孔進行有效防范和診斷，以便及時處理，降低手術(shù)并發(fā)癥。
經(jīng)陰道注水腹腔鏡(tsansvaginal hydrolaparoscopy, THL )，是經(jīng)直腸子宮陷窩穿刺，注入生理鹽水作為盆腔膨脹介質(zhì)，置入微小內(nèi)鏡觀察盆腔后壁，進行診斷和治療的婦科內(nèi)鏡技術(shù)。THL可以直視盆腔內(nèi)宮體后方、輸卵管、卵巢及其周圍的病變情況，準確判斷有無輸卵管扭曲、增粗，傘端形態(tài)變化及是否閉鎖，卵巢大小及是否存在多囊改變，盆腔內(nèi)有無粘連及是否有子宮內(nèi)膜異位癥等。同時直視下行輸卵管插管并注入稀釋美藍液進行常規(guī)輸卵管通液術(shù)，能準確判斷輸卵管的通暢性。聯(lián)合宮腔鏡檢查子宮腔及宮頸管形態(tài)，可發(fā)現(xiàn)和去除子宮腔內(nèi)的病理情況。對輸卵管梗阻的病例施行輸卵管插管，通過緩慢推進導(dǎo)管、輕施壓力、使其通過阻塞處，疏通輸卵管。盆腔粘連者通過水柱壓力及擺動鏡體分解疏松粘連，也可經(jīng)操作孔道進入分離剪刀進行簡單的操作。
輸卵管配子移植術(shù)(gamete intrafallopian tramfer, GIFT),是運用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)，對患者進行控制性促超排卵治療后，對精子、卵子進行體外顯微操作，借助于電視腹腔鏡系統(tǒng)，直接將卵母細胞和獲能的精子通過輸卵管傘端，移植到輸卵管壺腹部，使其在自然條件下受精。在實施GIFT手術(shù)的同時，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)進行盆腔粘連松解，巧克力囊腫切除等手術(shù)。
三、總體性能指標與國內(nèi)外同類先進技術(shù)的比較
本研究項目科技起點較高，涉及微創(chuàng)技術(shù)、婦科內(nèi)分泌學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、生殖免疫學(xué)和影像學(xué)等多個學(xué)科的內(nèi)容。將腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰道注水腹腔鏡、B超引導(dǎo)輸卵管疏通等微創(chuàng)技術(shù)緊密結(jié)合起來，緊扣近年來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。臨床研究時間長達近十年之久，開展各類微創(chuàng)手術(shù)治療不孕癥6000余例，成功率93.2%，術(shù)后一年妊娠率47.6%。積累了豐富的研究數(shù)據(jù)和大量的臨床病例，獲得了可貴的臨床經(jīng)驗。經(jīng)江蘇省徐州市科學(xué)技術(shù)情報研究所查新，未見國內(nèi)和江蘇省內(nèi)有與本技術(shù)內(nèi)容完全一致的公開科技文獻報道。
宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)364例。子宮因素96例，占26.4%，輸卵管因素191例，占52.5%，卵巢因素121例，占33.2%，盆腔粘連51例，占14%。不明原因13例，占3.6%。單一病因265例，雙病因64例，三病因22例，不明原因13例。術(shù)后6個月妊娠率156例，妊娠率為42.9%。術(shù)后一年妊娠185例，妊娠率為50.8%，自然流產(chǎn)5例，宮外孕6例。
未破裂型輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)112例，術(shù)后3個月后子宮輸卵管碘油造影通暢率為83.9%(78/112)，與剖腹手術(shù)相比，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，排氣時間，術(shù)后住院時間，及明顯優(yōu)于剖腹組(P<0.05)。
術(shù)后1年內(nèi)的宮內(nèi)妊娠率為(87.9%)，血β-HCG恢復(fù)正常時間、發(fā)生持續(xù)性宮外孕率、及宮外孕發(fā)生率，兩組間差異無顯著性(P>0.05)。
B超聯(lián)合宮腔鏡治療輸卵管梗阻576例，其中210例行單層導(dǎo)管插管，再通率為64%。366例用雙層導(dǎo)管插管，疏通治療后輸卵管再通率達89%。兩組與術(shù)前相比差異有顯著性P<0.05。雙層導(dǎo)管插管效果優(yōu)于單層導(dǎo)管插管的效果，兩者相比有顯著性差異P<0.05。雙層導(dǎo)管插管組有3例患者術(shù)中有輸卵管穿孔，單層導(dǎo)管組無1例輸卵管穿孔發(fā)生。
電視腹腔鏡下輸卵管配子移植術(shù)(GIFT)19例，手術(shù)成功妊娠率為21.1%，GIFT未成功的患者，由于腹腔鏡手術(shù)治療，進行了不孕原因的矯正，使手術(shù)后6個月內(nèi)妊娠率達到33.3%。
宮腔檢查鏡替代經(jīng)陰道注水腹腔鏡診治不孕癥53例。9例顯示輸卵管及盆腔無異常。輸卵管梗阻24例，插管治療后再通率達91%。盆腔粘連16例，行鏡下分離9例。卵巢呈多囊改變4例、鏡下穿刺2例，平均手術(shù)時間9.5±1.9min，無一例并發(fā)癥。
四、技術(shù)成熟度與主要創(chuàng)新點
我院1992年引進腹腔鏡，1993年引進宮腔鏡，2001年引進了宮腔電切鏡，至今已開展了利用腹腔鏡、宮腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、宮腔檢查鏡替代經(jīng)陰道注水腹腔鏡、B超引導(dǎo)宮腔鏡下輸卵管插管疏通及通液等微創(chuàng)技術(shù)診治不孕癥手術(shù)共6000余例，手術(shù)成功率達92.4%，術(shù)后一年妊娠率47.6%。無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
培養(yǎng)了一批業(yè)務(wù)骨干。如今微創(chuàng)手術(shù)已成為徐州市婦幼保健院的婦科常規(guī)手術(shù)。
主要創(chuàng)新點有：
1、微創(chuàng)技術(shù)與生殖醫(yī)學(xué)結(jié)合。利用我們婦科內(nèi)分泌和生殖醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，對患者進行控制性超促排卵、精卵的體外顯微鏡下的處理，同時進行盆腔粘連松解，巧克力囊腫剔除等腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)，然后在腹腔鏡下進行GIFT手術(shù)，即給患者增加了一次受孕機會，同時也為今后自然受孕創(chuàng)造了條件。
2、宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合起來進行手術(shù)，體現(xiàn)了當今婦科領(lǐng)域的新興術(shù)式。對盆腔病變和宮腔病變共存的患者，通過一次麻醉，得到診治，避免遺漏一些病變而影響不孕癥的治療效果;同時腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡手術(shù)，提供了更為安全的手術(shù)方式，可以做到優(yōu)勢互補、手術(shù)成功率高，提高治療不孕癥的效果和手術(shù)的安全性。
3、THL與宮腔鏡聯(lián)合。THL監(jiān)導(dǎo)下增加了手術(shù)操作及結(jié)果判斷的準確性。我們在進行THL時使用的可持續(xù)灌流式宮腔檢查鏡，可進行盆腔沖洗，使用雙層套管進行輸卵管梗阻的疏通，提高了輸卵管的再通率，且通過操作孔道可置入器械進行簡單手術(shù)，增加不孕患者的妊娠機會。
4、微創(chuàng)技術(shù)與影像學(xué)結(jié)合。B超聯(lián)合宮腔鏡，行輸卵管插管疏通，避免盲目插管對子宮內(nèi)膜及輸卵管開口的損傷?？梢灾苯佑^察輸卵管有否液性暗區(qū)和子宮直腸陷窩內(nèi)有無積液及其變化，更準確地判斷治療效果。對術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥進行防范和診斷，以便及時處理。
五、對社會經(jīng)濟發(fā)展和科技進步的意義及推廣應(yīng)用前景
通過本課題的研究，為微創(chuàng)技術(shù)治療女性不孕癥研究開辟一個新的領(lǐng)域，同時也為尋求女性不孕癥這一臨床難治性疾患的防治方案提供新的思路，促進本地區(qū)的科研水平、醫(yī)療保健水平的提高。
解決本地區(qū)及周邊地區(qū)患者的防病治病問題，使患者能在當?shù)蒯t(yī)院得到有效的治療，給患者提供了方便，減輕了患者的經(jīng)濟負擔和精神負擔，為本地患者帶來了福音。多年來，經(jīng)過我們的努力，使數(shù)以千計的患者和家庭，解除了巨大的心理壓力，圓了她(他)為人父、為人母的夢想，得以享受到天倫之樂。
在該技術(shù)的實施過程中，我們將科研成果轉(zhuǎn)化為臨床工作實踐，使醫(yī)院能不斷的拓展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，創(chuàng)造經(jīng)濟效益，增加業(yè)務(wù)收入。近十年年來我院因開展微創(chuàng)手術(shù)而獲得直接業(yè)務(wù)收入達數(shù)千萬元之多，并且?guī)恿藱z驗、影像、藥劑等輔助專業(yè)的蓬勃發(fā)展，取得了巨大的社會效益和經(jīng)濟效益，隨著時間的推移，技術(shù)和設(shè)備的不斷更新和提高，微創(chuàng)技術(shù)的開展必將具有可持續(xù)性良好地發(fā)展前景。
積累了豐富的臨床經(jīng)驗和大量的科研數(shù)據(jù)。培養(yǎng)了一大批中輕年業(yè)務(wù)骨干。我們采用走出去和進來的方法，面向全院、全市及淮海經(jīng)濟區(qū)舉辦各種類型的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，講座，通過多種形式，宣傳和培訓(xùn)業(yè)務(wù)人員。近十年來，舉辦業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)班32次，參加人員達3383人次，培訓(xùn)腔鏡專業(yè)進修醫(yī)師64人，極大的提升了我院在徐州地區(qū)的知名度，使得該項技術(shù)不但在本地區(qū)乃至蘇魯豫皖四省周邊地區(qū)，都產(chǎn)生了較大的影響，都得到廣泛的推廣應(yīng)用。
幾年來我們承擔了科研課題有2項，分別為：
1、徐州市衛(wèi)生局的科研課題《輔助助孕技術(shù)-宮腔配子移植術(shù)》(XW9917);
2、徐州市衛(wèi)生局的科研課題《宮腔鏡B超聯(lián)合治療輸卵管梗阻》(Xw2002019)。
撰寫及公開發(fā)表的論文有10篇，分別為：
1、《輸卵管配子移植術(shù)的臨床應(yīng)用價值》。江蘇醫(yī)藥，2001，27(11);
2、《配子輸卵管移植術(shù)的臨床初步應(yīng)用》。徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，21(6);
3、《配子輸卵管移植術(shù)的臨床應(yīng)用研究》。徐州醫(yī)學(xué)，2002，6;
4、《電視腹腔鏡下配子輸卵管內(nèi)植入19例分析》。腹腔鏡外科雜志，2003，8(4);
5、《電視腹腔鏡在人類輔助生育技術(shù)中的應(yīng)用》。中國微創(chuàng)外科，2004,10(45) ;
6、未破裂型輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)的臨床研究》。中國生育健康雜志，2004年，15(4);
7、《宮腔鏡B超聯(lián)合治療輸卵管梗阻576例分析》。中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實踐，2004，7(10);
8、《預(yù)防性應(yīng)用MTX在腹腔鏡保守治療異位妊娠中的作用探討》。中國婦產(chǎn)臨床雜志，2004， 5(3);
9、《輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)49例臨床分析》。徐州醫(yī)學(xué)院報，2003， 12 (3);
10、《宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療在女性不孕癥中的應(yīng)用(364例分析)》。中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實踐，
2005，8(5)。
六、存在和需要研討的問題：
微創(chuàng)技術(shù)的開展需要購置一些必備的儀器設(shè)備。從事此項工作的有關(guān)人員，除了具有開腹手術(shù)的經(jīng)驗以外，必須經(jīng)過內(nèi)鏡操作的培訓(xùn)，熟悉儀器的性能、掌握鏡下操作的技巧，才能順利開展工作。在臨床工作實踐中，病例選擇有一定范圍，對于有多次腹部手術(shù)史，盆腔粘連較嚴重或過度肥胖的患者，穿刺和鏡下分離有一定的困難，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。
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