醫(yī)院獲得性肺炎

　　【概述】

　　細(xì)菌是醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP．簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常見的病原，占90％以上，真菌、病毒及其他病原體較少見。三分之一為混合感染。3％～26％NP由金葡菌引起。醫(yī)院內(nèi)肺炎鏈球菌肺炎已明顯減少，70年代約占31％，近年則降至不足3％。腸球菌肺炎少見，但病情多較嚴(yán)重，耐藥率高、治療困難。革蘭陰性桿菌（GNB）占NP病原的50％～80％，主要為腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌。腸桿菌科中以肺炎桿菌和大腸桿菌為常見，但分離率有下降趨勢；陰溝桿菌耐藥率極高，近年發(fā)病增加，甚至成為ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械導(dǎo)致NP暴發(fā)流行。非發(fā)酵菌中，綠膿桿菌引起的NP約占10％～35％，多見于慢阻肺、人工氣道機(jī)械通氣或免疫功能損害患者，已成為NP首位常見病原菌；洋蔥假單胞菌、惡臭假單胞菌和不動(dòng)桿菌的毒力不如綠膿桿菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。以往認(rèn)為NP中流感桿菌少見，但近年報(bào)導(dǎo)氣管插管后48～96小時(shí)內(nèi)常發(fā)生該菌引起肺炎。軍團(tuán)菌肺炎多為散發(fā)病例，國內(nèi)其發(fā)病統(tǒng)計(jì)資料較少。厭氧菌所致的NP少見，但個(gè)別報(bào)告高達(dá)35％。我國普通人群結(jié)核感染率較高而結(jié)核發(fā)病的潛伏期又相當(dāng)之長，住院期間發(fā)生的肺結(jié)核常很難斷定為醫(yī)院感染。0％～5％的NP由真菌引起，以念珠菌最為常見，約占80％以上，其次為曲菌和毛霉菌感染。呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴發(fā)流行，多見于嬰幼兒病房；成人散發(fā)病例中以巨細(xì)胞病毒為重要，常伴免疫抑制。卡氏肺孢子蟲感染少見，幾乎均發(fā)生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者。

　　【流行特征】

　　根據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)測資料，NP是我國最常見的醫(yī)院感染類型，估計(jì)發(fā)病率為1．30％～3．45％，在歐美等發(fā)達(dá)國家亦居第2～3位。全球范圍內(nèi)NP的總體發(fā)病率為0．5％～5．0％。文獻(xiàn)報(bào)告的NP發(fā)病率中，教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的兩倍；ICU是普通病房的數(shù)倍致數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍；機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的7～21倍。在美國骨髓移植病人NP發(fā)病率20％，實(shí)質(zhì)臟器移植后最初3個(gè)月有4％發(fā)生細(xì)菌性肺炎，其中心肺移植22％，肝移植17％，心臟移植5％，腎移植1％～2％。NP病死率為20％～50％，明顯高于社區(qū)獲得性肺炎的5％～6．3％。住院死亡病例約15％與肺部感染有關(guān)。感染致死病例中NP占60％。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　口咽部定植菌誤吸（aspiration）是NP的主要發(fā)病機(jī)制。50％～70％健康人睡眠時(shí)可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射減弱或消失如老年、意識(shí)障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發(fā)生誤吸。正常成人口咽部GNB分離率少于5％，住院后致病菌定植明顯增加。我們?cè){(diào)查116例老年患者，入院時(shí)口咽部GNB分離率24．2％，住院后則增至50．8％；金葡菌和真菌亦分別從2．4％和1．7％增至10．4％和8．4％。有GNB定植者肺炎發(fā)生率為23％，而無定植者僅為3．3％。GNB定植增加的因素有病情嚴(yán)重程度、抗生素、胃液返流、大手術(shù)、昏迷、慢阻肺、粒細(xì)胞減少、酸中毒等。除外源性細(xì)菌帶入外，胃腔內(nèi)細(xì)菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要來源與途徑。通常胃液pH為1．0，胃腔保持無菌狀態(tài)。胃液酸度下降如應(yīng)用止酸劑和H-2受體阻滯劑、老年、酗酒、胃腸道疾病、營養(yǎng)不良和接受鼻飼者，胃內(nèi)細(xì)菌定植增加。胃液pH＞4．0時(shí)細(xì)菌檢出率為59％，pH≤4．0時(shí)僅14％。我們調(diào)查外科術(shù)后病人中也發(fā)現(xiàn)胃液pH從2至8，胃內(nèi)細(xì)菌定植率由13．3％升至100．0％，平均濃度由103.0升至106.3CFU／ml。胃菌引起NP的機(jī)制可能為直接誤吸胃液，也可能細(xì)菌先逆向定植于口咽部、氣管，再經(jīng)吸入而引發(fā)肺炎。

　　吸入（inhalation）帶菌氣溶膠是NP的另一發(fā)病機(jī)制。曾有報(bào)告霧化器污染導(dǎo)致NP暴發(fā)流行。對(duì)氧氣濕化瓶水污染引發(fā)NP的危險(xiǎn)也不能低估，我們發(fā)現(xiàn)其微生物污染率為45％，部分細(xì)菌濃度達(dá)106CFU／ml。一般認(rèn)為發(fā)生在兒科病房的醫(yī)院內(nèi)病毒肺炎是通過咳嗽、打噴嚏甚至談話、呼吸散布?xì)馊苣z傳播。受軍團(tuán)菌污染的淋浴水和空調(diào)冷凝水也可產(chǎn)生氣溶膠引起NP。吸痰過程中細(xì)菌的直接種植不應(yīng)忽視。血道播散引起的NP較少，多見于機(jī)體免疫功能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積皮膚燒傷等易于發(fā)生菌血癥的患者。

　　【診斷說明】

　　臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣急、肺部濕性羅音等，但常被其他基礎(chǔ)疾病掩蓋。早期診斷有賴于對(duì)NP的高度警惕性，高危人群如老年、慢阻肺、免疫功能低下、胸腹部手術(shù)、人工氣道機(jī)械通氣者，出現(xiàn)原因不明或持續(xù)時(shí)間較長的發(fā)熱或熱型改變；咳嗽咳痰或癥狀加重、或痰量增加或膿性痰；氧療病人所需吸氧濃度增加、或機(jī)械通氣者所需每分通氣量增加，均應(yīng)懷疑NP可能，結(jié)合肺部濕性羅音和X線呈現(xiàn)炎性浸潤或新的病灶，在除外其他疾病基礎(chǔ)上，根據(jù)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可作出NP的臨床診斷。NP的病原學(xué)診斷是選擇抗感染方案和決定治療成敗的關(guān)鍵，由于口咽部正常菌群污染，普通咳痰培養(yǎng)不能正確反映肺炎的真正病原菌。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的NP診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)如何確定肺炎的病原作了較詳細(xì)的規(guī)定（表17-9），可供參考。

表17-9　醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

入院48小時(shí)后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：
　　1．發(fā)熱、肺部羅音，或與入院時(shí)X線比較，顯示新的炎性病變。
　　2．經(jīng)篩選的痰液（涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)／低倍視野，白細(xì)胞＞25個(gè)／低倍視野，或兩者比例＜1∶2.5）連續(xù)兩次分離出相同病原菌。有條件者爭取將標(biāo)本在10分鐘內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度≥107FU／ ml。
　　3．血培養(yǎng)陽性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。
　　4．下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認(rèn)為非污染菌：經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105CFU／ml的病原菌；或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染標(biāo)本毛刷（PSB）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對(duì)慢性阻塞性肺病患者其細(xì)菌濃度必須≥103CFU／ml。
　　5．呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體（包括軍團(tuán)菌），或呼吸道分泌物、血清及其它體液經(jīng)免疫學(xué)方法檢測證明（如IFA），或有組織病理學(xué)證據(jù)。

　　〔注〕*病變局限于氣道者稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管-支氣管炎，出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥者稱為醫(yī)院內(nèi)肺炎

　　【治療說明】

　　包括抗感染治療、呼吸治療如吸氧和機(jī)械通氣、免疫治療、支持治療以及痰液引流等，以抗感染治療最重要。"臨床經(jīng)驗(yàn)"是最初確定用藥方案的主要依據(jù)。免疫功能抑制、慢阻肺或ICU患者，綠膿桿菌肺炎較為多見，治療應(yīng)包括對(duì)其有殺滅作用的抗菌藥物如青霉素類的哌拉西林和替卡西林、第三代頭孢菌素的頭孢他啶和頭孢哌酮、其他β-內(nèi)酰胺類的亞胺配能和氨曲南、氨基糖甙類如阿米卡星和氟喹諾酮類如氧氟沙星和環(huán)丙沙星等。大面積燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)NP，金葡菌感染常見，選藥時(shí)應(yīng)加用苯唑西林或第一代頭孢菌素；如為耐甲氧西林金葡菌（MRSA），應(yīng)選萬古霉素。病情篤重或發(fā)展迅速者，所選藥物以對(duì)革蘭陽性和陰性細(xì)菌均有殺滅作用的廣譜抗生素為宜。器官移植服用環(huán)孢霉素期間出現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時(shí)，應(yīng)懷疑卡氏肺孢子蟲感染可能，經(jīng)驗(yàn)性治療可采用復(fù)方磺胺甲惡唑或戊烷脒。

　　抗感染治療療程參見"細(xì)菌性肺炎"。

　　【預(yù)防說明】

　　選擇性脫污染（SDD）即用抗菌藥物選擇性地清除消化道潛在致病菌（主要為GNB和真菌）而不影響厭氧菌，如向口腔噴霧抗生素或涂布抗菌藥物油膏，口服不吸收的多粘菌素、兩性霉素B等。SDD能減少NP發(fā)病50％以上，但有誘發(fā)耐藥菌株危險(xiǎn)，應(yīng)限于高危人群。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，應(yīng)使用對(duì)胃液酸度無影響的藥物如硫糖鋁而避免H2受體阻滯劑和止酸劑，以保持胃腔的無菌狀態(tài)。鼻飼營養(yǎng)可致胃內(nèi)細(xì)菌定植增加和促使胃液返流，最近有報(bào)告鼻飼液酸化可顯著降低胃腔細(xì)菌定植。避免使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥。對(duì)昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以減少吸入。

　　呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防：①呼吸機(jī)回路管道連續(xù)使用48小時(shí)后應(yīng)予更換。②回路管道上的冷凝水細(xì)菌濃度極高，清理時(shí)避免倒流入氣道。③吸氣管口聯(lián)接濾菌器；保持室內(nèi)良好的通風(fēng)環(huán)境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對(duì)周圍人群的影響。④呼吸機(jī)上的霧化器液所調(diào)溫度不應(yīng)低于45℃以減少細(xì)菌污染，使用后須徹底消毒。

　　醫(yī)務(wù)人員的手常有GNB和金葡菌定植，正確的洗手方法與規(guī)則可減少致病菌傳播。對(duì)粒細(xì)胞減少癥、器官移植等高危人群，應(yīng)采用保護(hù)性隔離技術(shù)如安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)帶口罩、帽子和穿無菌隔離衣。細(xì)菌疫苗在肺炎球菌肺炎的預(yù)防上取得較明顯效果，近年來有采用多價(jià)綠膿桿菌疫苗預(yù)防該類肺炎的報(bào)告。