全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點:江蘇省太倉市另一個引發(fā)爭議的做法是，引入商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。2011年，太倉通過公開招標(biāo)的方式，綜合比較機構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢及考量實際報銷比、盈虧率、管理成本及各費用段報銷比例等3個維度共14項指標(biāo)，從3家參與投標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)中，遴選出中國人民健康保險公司江蘇分公司作為承辦機構(gòu)。
“一上來，我們考慮的就是引入商保機構(gòu)。”太倉市人力資源和社會保障局醫(yī)保中心主任錢瑛琦坦言，畢竟大病保險對于目錄范圍之外的費用也給予報銷，是對基本醫(yī)保制度的突破。同時，管理這筆費用需要增加人手，醫(yī)保中心編制內(nèi)人員只有10人，而實際參與工作的達(dá)到十七八人，在這種情況下，也僅能完成日常工作，很難再高效率地為大病患者提供服務(wù)。引入商保公司，有希望通過他們協(xié)助管理，提高基金的使用效率，提升老百姓對醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)的滿意度，畢竟商保公司在健康保險方面有自己的專家?guī)旌腿珖跃W(wǎng)絡(luò)，具備專業(yè)優(yōu)勢。
太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊認(rèn)為，大病保險承辦不僅僅是一個賠付的問題。如果這筆費用同樣由醫(yī)保中心承辦，就等于把基本醫(yī)保基金和大病保險經(jīng)費放在一起管理，給參保人的感覺會比較混亂。很多不了解政策細(xì)節(jié)的參保人不管是不是大病，都會產(chǎn)生為什么有些人目錄范圍外的費用能報，而自己卻報不了的質(zhì)疑。引入商保，能夠使基金管理更加清晰。
引入商保不等于政府放棄主導(dǎo)地位
“引入商保不等于政府放棄主導(dǎo)地位。”陸俊強調(diào)，在太倉大病保險運作過程中，政府始終是主角，商保公司只是配角。政府的主導(dǎo)地位首先體現(xiàn)在，大病保險政策包括保障對象、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)等都是由政府制定的。在遴選承辦機構(gòu)時，政府也非常慎重，并制定了嚴(yán)格的合作協(xié)議。在運行過程中，政府全過程發(fā)揮著監(jiān)管指導(dǎo)作用。因此，不能將大病保險簡單地理解為政府去購買商業(yè)保險的一個醫(yī)療保險產(chǎn)品，它實質(zhì)上是一個政府主導(dǎo)的、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的政策性大病補充保險。
太倉市人社局和人保健康共同開發(fā)了一個業(yè)務(wù)信息平臺，參保人的費用報銷遵循“先基本、后補充”的原則，凡是超過大病保險起付線的參保人，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，其信息會自動傳輸給人保健康，只要符合條件，大病保險必須給予賠付。陸俊說，對花費15萬元以下的大病保險病例，醫(yī)保中心會定期抽查，而15萬元以上的費用每筆必查，要確保給大病患者足額兌付。
在雙方的協(xié)議中，人保健康承辦大病保險的原則是“保本微利”。據(jù)中國人民健康保險股份有限公司蘇州中心支公司總經(jīng)理助理吳東堅介紹，“保本”就是不能讓保險公司“自己帶著干糧干活”，在大病保險資金有結(jié)余的情況下，人保健康可以扣除人員經(jīng)費、運行費用和軟硬件投入等運作成本。經(jīng)雙方協(xié)議，這部分費用大約占大病保險總資金的4.5%，為100萬元左右。如果沒有結(jié)余，這部分費用則由保險公司自己承擔(dān)。
吳東堅說，太倉大病保險運作第一年，扣除賠付和各項成本支出，結(jié)余率約為5%。而保險公司能夠獲得的“微利”最多也只有總資金的5%。如果結(jié)余超過5%，多出的部分將全部留作大病保險的風(fēng)險調(diào)劑金。一旦出現(xiàn)虧損，則由政府和保險公司各承擔(dān)一半。
“大病保險肯定不會出現(xiàn)理賠難的問題。”吳東堅說，“這個項目是人社局設(shè)計的，保險公司只是承辦，就算該賠的不賠，留下的大量結(jié)余保險公司也拿不走。而且大病保險不是投保人上門索賠，而是超過起付線后的主動理賠，只要符合條件的參保人在5個～7個工作日內(nèi)沒能拿到賠付款，醫(yī)保中心會向公司提出質(zhì)詢。”
盡管保險公司作出了“保本微利”的承諾，但仍有學(xué)者提出，將醫(yī)保基金交由保險公司運作，有違《社會保險法》中?？顚Ｓ?、不得擠占挪用的規(guī)定。為此，陸俊認(rèn)為，醫(yī)改文件提出，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。太倉的大病保險資金沒有用在買車、發(fā)獎金等與基本醫(yī)保不搭界的地方。除了保險公司的部分費用外，其他資金全部用在了參保人身上，怎么能叫挪用?
