為切實加強我市慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性?。┚C合防治工作，規(guī)范和指導(dǎo)各地科學(xué)實施慢性病系統(tǒng)管理工作措施，根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)<徐州市城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目慢性非傳染性疾病系統(tǒng)管理工作技術(shù)規(guī)范（試行）>的通知》（徐衛(wèi)疾控〔2007〕22 號）的要求，特制定本方案。
一、 指導(dǎo)思想
堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以全民健康生活方式為手段，政府主導(dǎo)、社會參與、部門協(xié)作、全民加入、積極開展、穩(wěn)步推進，不斷提高社區(qū)居民的自我保健意識和能力，全面降低慢性病的危險因素水平，從而達到促進健康，提高生活質(zhì)量的目的。
二、 目的
1、改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞健?
2、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期規(guī)范管理慢性病患者。
3、通過行為干預(yù)和藥物治療，預(yù)防和控制慢性病的發(fā)展，最大限度地減少或延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生，降低慢性病的危害程度。
4、提高社區(qū)居民的自我保健意識、能力及生活質(zhì)量。
三、 主要內(nèi)容
該方案涉及的主要慢性病為：心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。
（一）社區(qū)動員
社區(qū)動員是把滿足社區(qū)居民的社會目標轉(zhuǎn)化為群眾廣泛參與的社區(qū)行動，并貫穿于社區(qū)綜合防治的全過程。經(jīng)過動員獲得社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)政府機關(guān)的支持，使社區(qū)各組織團體共同加入到慢性病綜合防治中來。社區(qū)動員過程中應(yīng)有健全的組織機構(gòu)和功能機構(gòu)，包括領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)、防治機構(gòu)、技術(shù)指導(dǎo)組織。
?。ǘ┥鐓^(qū)診斷
通過社區(qū)診斷了解社區(qū)主要的衛(wèi)生問題，人群需求，社區(qū)的政策、資源、主要危險因子、干預(yù)策略等。通過社區(qū)診斷, 指導(dǎo)干預(yù)計劃的制定，為評價提供基線資料。
1、社區(qū)診斷的目的
?。?）掌握本地區(qū)居民總體健康狀況。
（2）搞清本地區(qū)威脅人群健康的主要慢性病的基本情況及流行態(tài)勢。
?。?）探索造成慢性病高發(fā)的主要危險因素及影響居民健康的主要危險因素分布狀況。
?。?）了解本地區(qū)慢性病的高危人群及其特征。
（5）有針對性的制訂慢性病干預(yù)措施。
2、社區(qū)診斷的內(nèi)容：
?。?）本地區(qū)的地理、氣候、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況。主要包括：①行政區(qū)劃、地理位置、海拔高度、主要水系、面積等；②年平均氣溫、月平均氣溫、年平均降雨量、月平均降雨量等主要氣象指標；③人均國內(nèi)生產(chǎn)總值，城鎮(zhèn)居民可支配收入、農(nóng)民人均純收入及其它主要經(jīng)濟和社會發(fā)展指標。
?。?）本地區(qū)的人口資料。包括總?cè)丝跀?shù)，分性別、年齡組人口構(gòu)成，人口自然變動及其趨勢，生育水平等主要人口學(xué)指標。
?。?）本地區(qū)居民的死亡資料。包括居民的死亡率，死因構(gòu)成及其順位，主要死因的死亡率及其標化死亡率，嬰兒死亡率等主要指標。
?。?）本社區(qū)主要慢性病的流行現(xiàn)狀及其主要危險因素。包括高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等主要慢性病的現(xiàn)患率及其危險因素，如營養(yǎng)、體重、體力活動、居住環(huán)境、生活習(xí)慣、家族遺傳等方面的資料。
?。?）本地區(qū)的污染現(xiàn)狀或重大污染源。包括當?shù)卮髿?、水、土壤等環(huán)境方面的污染情況和對本地區(qū)產(chǎn)生重大污染的污染源，了解環(huán)境污染對居民健康和慢性病發(fā)病的影響。
?。?）本社區(qū)居民對主要慢性病的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀。 包括社區(qū)不同居民對惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等主要慢性病以及吸煙等主要危險因素的知識、態(tài)度和行為。
?。?）本地區(qū)慢性病引起的衛(wèi)生服務(wù)和費用支出現(xiàn)狀。包括本地區(qū)醫(yī)院住院病人構(gòu)成、床位周轉(zhuǎn)、醫(yī)療費用支出等指標，估計慢性病引起的醫(yī)療和非醫(yī)療支出情況，并分析慢性病帶來的醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)服務(wù)的需求和利用現(xiàn)狀。
?。?）本社區(qū)開展慢性病防治所需的環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀。包括本社區(qū)開展慢性病防治工作所需的政策、機構(gòu)設(shè)置、防治隊伍、經(jīng)濟投入、可用于慢性病防治的衛(wèi)生資源等情況。
?。?）本社區(qū)已開展的慢性病防治工作及其效果評價。包括本社區(qū)已經(jīng)開展的慢性病防治工作情況，對其現(xiàn)狀和效果進行評價。
3、社區(qū)診斷方法
（1）充分利用現(xiàn)有資料，如一般情況、人口、死因、衛(wèi)生服務(wù)等資料，并對這些數(shù)據(jù)和資料進行科學(xué)的分析和評價。
?。?）開展回顧性調(diào)查，如本社區(qū)尚無完整的居民死因登記系統(tǒng)，在建立這一系統(tǒng)的同時可對以往的資料進行短期的回顧性調(diào)查，以獲得近幾年的資料。
?。?）進行專題調(diào)查，如慢性病的現(xiàn)患情況及其危險因素調(diào)查，人們對慢性病知識、態(tài)度和行為調(diào)查等。
（4）進行現(xiàn)有的政策、機構(gòu)、資源及其作用的軟科學(xué)研究。
?。?）召開小型座談會，邀請社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、知名人士、醫(yī)務(wù)人員、群眾代表參加，請他們對慢性病防治、衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)發(fā)表意見。
4、社區(qū)診斷資料的管理
?。?）建立動態(tài)管理制度。對各種資料要進行分類，實行計算機網(wǎng)絡(luò)化管理，對原始資料要妥善保管存放，對疾病和死亡情況進行登記和報告。
（2）資料整理和分析。所有資料，尤其是流行病學(xué)的資料要進行科學(xué)地整理和分析、評價和動態(tài)觀察，為慢性病防治提供必要的基礎(chǔ)資料和依據(jù)。
?。?）建立社區(qū)居民健康檔案。將社區(qū)居民的資料建立個人檔案，定期進行隨訪和觀察，進行動態(tài)化管理。
?。ㄈ┥鐓^(qū)綜合干預(yù)
社區(qū)干預(yù)是指在社區(qū)人群中實施健康教育和健康促進，創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，改變?nèi)藗兊男袨楹蜕罘绞剑岣哒麄€人群的健康水平和生活質(zhì)量，在一般人群中預(yù)防慢性病的發(fā)生，在高危人群中降低慢性病水平，降低危險因素，提高慢性病病人的管理率、治療率和控制率，最終減少并發(fā)癥的發(fā)生。
1、目標
近期目標（2008-2010年）
?。?）慢性病社區(qū)綜合干預(yù)的成功實施需要較健全的防治網(wǎng)絡(luò)組織管理體系來保證，必須依靠當?shù)氐男l(wèi)生行政部門開展工作。按照“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)同、街道負責(zé)、社區(qū)參與、衛(wèi)生部門實施”的格局構(gòu)建。首先應(yīng)有由當?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心組成慢性病社區(qū)綜合干預(yù)的領(lǐng)導(dǎo)小組，其任務(wù)是確定目標、培訓(xùn)、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)防治計劃的實施及評價。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須為管理對象提供持續(xù)、科學(xué)、高效和便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。為使防治計劃的實施更為可行和持久，應(yīng)將慢性病綜合防治納入當?shù)匦l(wèi)生保鍵和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，與基層醫(yī)療服務(wù)和初級衛(wèi)生保健相結(jié)合，作為社區(qū)衛(wèi)生工作的政績考核目標；
?。?）組織對臨床醫(yī)生及基層預(yù)防保健人員的培訓(xùn)，提高專業(yè)防治人員的素質(zhì)，臨床醫(yī)生培訓(xùn)率達80%，預(yù)防保健人員達100%；
（3）完成社區(qū)慢性病基礎(chǔ)資料調(diào)查和慢性病相關(guān)的KAP調(diào)查；
（4）嚴格執(zhí)行35歲以上（含35歲）患者/人群（首診）免費測血壓的制度；
?。?）全面實施社區(qū)慢性病信息化管理，建立病人網(wǎng)絡(luò)化檔案，建檔率達到80%以上，系統(tǒng)管理率70%以上；
?。?）制定和貫徹公共場所不吸煙的規(guī)定，有計劃地開展控?zé)?、高血壓防治、心理健康和不良飲食?xí)慣宣教等干預(yù)活動；
?。?）開展社區(qū)人群全死因網(wǎng)絡(luò)報告、登記制度。
中期目標（2011-2015年）
?。?）社區(qū)人群平均吸煙率在原有的基礎(chǔ)上下降5%；
?。?）社區(qū)35歲以上人群每年一次體檢率達50% 以上，測一次血壓率達80%以上；
?。?）社區(qū)居民健康生活方式形成率達70%以上；
?。?）參加體育鍛煉的居民達60%以上；
（5）社區(qū)居民慢性病知識知曉率達80%以上；
?。?）社區(qū)內(nèi)慢性病建檔率達90%以上，系統(tǒng)管理率達85%以上；
（7）社區(qū)居民全人群死因網(wǎng)絡(luò)直報率達100%；
?。?）資料信息化管理率達100%。
遠期目標（2016-2020年）
遏制社區(qū)主要慢性病上升勢頭，并努力降低社區(qū)人群慢性病的患病率和死亡率，減少慢性病所致的早死和導(dǎo)致殘疾，延長壽命，提高生活質(zhì)量。提高全民健康意識和健康生活方式的行為能力，創(chuàng)造長期可持續(xù)的支持性環(huán)境，提高全民的綜合素養(yǎng)，促進人與社會和諧發(fā)展。
2、干預(yù)措施
慢性病社區(qū)干預(yù)策略采用全人群策略、高危人群策略和病人防治策略相結(jié)合的方法。全人群策略是指對干預(yù)社區(qū)內(nèi)的全體人群進行健康教育，減少慢性病的發(fā)?。桓呶Ｈ巳翰呗允侵复_認出慢性病發(fā)病危險性高的個體，給予這些個體特殊的預(yù)防保健服務(wù)；病人防治策略是對已發(fā)現(xiàn)的慢性病病人進行積極的隨訪治療，對慢性病而言屬于三級預(yù)防的范疇，但對于慢性病衍生的相關(guān)疾病等屬于積極的一級預(yù)防。措施的選擇應(yīng)盡量滿足以下要求：盡量采用明確有效的措施，優(yōu)先采用能干預(yù)多種疾病的措施，可行性強、易于推廣、費用較低、效益較高。
?。?）全人群干預(yù)措施
?、僬攮h(huán)境支持。將慢性病的綜合防治作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，明確其在衛(wèi)生工作中的作用和地位，各級政府及衛(wèi)生行政部門應(yīng)在政策和經(jīng)費上給予支持，合理分配有限的衛(wèi)生資源；要抓住衛(wèi)生體制改革的有利時機，努力探索慢性病防治的有效運行機制，積極探索補償機制，開展有償服務(wù)，不斷拓寬服務(wù)領(lǐng)域，為廣大人民群眾提供優(yōu)良的衛(wèi)生服務(wù)。
?、诮】到逃Ｒ陨鐓^(qū)為基本單位，以全人群和特定人群為教育對象，促進社區(qū)人群建立健康信念，培養(yǎng)健康意識，改變不良的生活方式，改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，提高群體健康水平；充分利用電視、廣播、報刊等宣傳媒介，開展慢性病科普知識宣傳；編寫發(fā)放各種慢性病防治宣傳資料；開展健康咨詢；在學(xué)校開展健康教育課程；在診療過程中為患者及家屬進行疾病防治知識教育，發(fā)放健康教育處方。
③行為干預(yù)。開展社區(qū)控?zé)?、控酒活動，禁止公共場所吸煙；提倡低鹽、低脂肪飲食，建立健康的飲食習(xí)慣；增加體育鍛煉，控制體重；加強對高危人群及病人的生活指導(dǎo)等。
?、苌鐓^(qū)多方位服務(wù)。充分發(fā)揮現(xiàn)有三級防治網(wǎng)的作用，積極開展社區(qū)慢性病康復(fù)服務(wù)，直接面對社區(qū)人群，提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、護理、健康教育等全方面、全方位的服務(wù)。
?。?）病人及高危人群的干預(yù)策略
除進行一般人群干預(yù)措施外，要重點做好查、管、治三個環(huán)節(jié)，建立35歲以上人群首診檢查血壓制度和篩查制度；給予有針對性的生活方式指導(dǎo)，有針對性地發(fā)放健康處方和宣傳材料，定期進行危險因素的評估；針對危險因素分層，定期對病人進行隨訪，對病人進行保健技能培訓(xùn)，使患者掌握防治慢性病的基礎(chǔ)知識和基本技能。
?。ㄋ模┥鐓^(qū)慢性非傳染性疾病監(jiān)測
1、監(jiān)測目的
了解慢性病的發(fā)生、死亡及其行為危險因素和相關(guān)人文環(huán)境的變化趨勢，用于制訂干預(yù)措施和開展效果評價。
2、監(jiān)測內(nèi)容
通過建立疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，采取一網(wǎng)多用的形式，對下述內(nèi)容進行監(jiān)測：
（1）死因監(jiān)測：建立全死因登記系統(tǒng)，掌握社區(qū)人群死亡情況、死亡原因和死因譜的變化，改善和提高現(xiàn)有監(jiān)測系統(tǒng)的運行質(zhì)量。
?。?）發(fā)病監(jiān)測：建立慢性病新發(fā)病例登記報告制度，定期進行監(jiān)測，通過監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)獲得較準確的慢性病發(fā)病率等資料。
（3）行為危險因素監(jiān)測：定期組織調(diào)查，了解干預(yù)人群主要行為危險因素（吸煙、酗酒、不健康飲食、高血壓等）知識、態(tài)度和行為的變化情況。
?。?）人文環(huán)境監(jiān)測：了解干預(yù)期間社區(qū)環(huán)境的變化，如有關(guān)政策、法規(guī)出臺及執(zhí)行情況；大眾媒介支持強度；健康教育開展情況；醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)與管理（醫(yī)生對病人開展健康促進咨詢，首診病人測血壓等）。
3、監(jiān)測原則
?。?）盡量利用和完善現(xiàn)有的監(jiān)測系統(tǒng)；
?。?）社區(qū)監(jiān)測應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場工作需要和條件而定；
（3）應(yīng)保證監(jiān)測的持續(xù)性和完整性；
（4）確定統(tǒng)一內(nèi)容、指標和標準，使資料有可比性和科學(xué)性。
四、評價
評價包括形成評價、過程評價和效果評價，通過報病、監(jiān)測資料和專門的抽樣調(diào)查，或其他專題研究資料進行評價，隨時了解工作過程和控制工作質(zhì)量，并最終分析和掌握防治效果。
五、組織管理和考核
市衛(wèi)生局負責(zé)全市社區(qū)慢性病綜合防治工作的整體設(shè)計，由市疾病預(yù)防控制中心具體實施對各縣、市（區(qū)）慢性病工作的技術(shù)指導(dǎo)和工作考核。各縣、市（區(qū)）衛(wèi)生局根據(jù)市慢性病綜合防治方案要求制定當?shù)氐姆乐畏桨福⒊Ｒ?guī)運行機制，落實組織、經(jīng)費、人員，協(xié)調(diào)當?shù)叵嚓P(guān)政府部門支持慢性病的綜合防治工作。
